Dec 30, 2025 6:48 AM
Jan 05, 2026 7:34 AM

类风湿关节炎

定义

机制原理

类风湿因子（RF）是一种自身抗体，高滴度RF阳性对诊断RA有意义（A对），而且是RA预后不良的指标之一（B对）。类风湿因子在类风湿关节炎的阳性率约为70-80%，
类风湿因子并非类风湿关节炎的特异性抗体，其阳性可见于正常人及感染性、自身免疫性疾病等患者。RF阳性可见于RA以外的其他疾病（C对）如干燥综合征、系统性红斑狼疮等。
平时测定的类风湿因子为IgM，并不是IgG（E错）。

阳性不确诊，阴性不排除
评价RA严重程度的指标有血沉和RF。文身不一定流氓，流氓不一定文身。纹的越骚越流氓

类风湿因子是一种自身抗体，主要为IgM型，与IgG变性的Fc片段结合。RF中75%-80%为IgM型RF，能与IgG的Fc片段结合。严格来说确实是错误理解，正确理解是这样的：RF里面IgM型检测方法最常用，这种方法阳性率是70～80%，但不代表IgM占比是70%～80%，IgA和IgG型只是不检测或者阳性率低，不代表它们加起来占比只有20～30%。

病因流行

EB病毒相关疾病：
比伯发传单，干的心特累。
比（鼻咽癌）伯（伯基特淋巴瘤）发传单（传染性单核细胞增多症）干（干燥综合征）得心（病毒性心肌炎）特（特发性肺纤维化）类（类风湿）
#病毒相关疾病
疱疹性咽峡炎：A—柯萨奇病毒
病毒性心肌炎：B—柯萨奇病毒
手足口 ：肠道病毒71型
幼儿急疹 ：人疱疹病毒6型
猩红热 ：A组乙型溶血性链球菌
咽结合膜热 ：腺病毒3、7型

#饮酒相关

  1. 淋巴瘤饮酒后疼痛
  2. 饮酒后—胰腺炎
  3. 前列腺增生—饮酒后急性尿潴留
  4. 痛风

临床表现（症状体征）

诊断分型（体格检查，辅助检查）

对于ANA检测，类风湿性关节炎大约只有10~20%阳性率，可排除系统性红斑狼疮。ANA是SLE的筛检试验，阴性就排除SLE

RA诊断：双手的x线＞ccp＞RF X线不是实验室检查 是影像学检查。可见关节破坏畸形，天鹅颈，纽扣花表现。膝关节X线（E错）检查对诊断类风湿性关节炎意义不大，因为类风湿关节炎主要累及小关节，双手、腕关节X线有意义。
RF因子无特异性，CRP/ESR 只能说是活动性。对于其活动诊断最有意义的检查为ESR和CRP（C对）
类风湿因子为类风湿关节炎较为特异性的自身抗体，且其滴度一般与RA的活动性和严重性成比例。
C反应蛋白（A错）为一般炎症指标，缺乏特异性。
关节影像学（D错）可用于诊断是否有关节受累及病情监测，但不能诊断RA是否处于活动期。
补体（E错）水平异常可见于多种自身免疫病，无特异性。

#股骨头坏死病变分期

  1. ①期：新月征（工藤新一）
  2. ②期：硬化带（老二硬了）
  3. ③期：塌陷（sata固态）
  4. ④期：关节间隙狭窄（死肥宅）

#类风关RA关节病变分期 一疏二窄三虫四直

  1. I期：关节周围软组织肿胀影、关节附近骨质疏松；
  2. II期：关节间隙变窄；
  3. III期：关节面出现虫蚀样改变（骨质吸收破坏）；
  4. IV期：关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。

鉴别诊断

女性，48岁（中年女性，为高发人群），双侧掌指关节、腕关节、膝关节、踝关节肿痛2个月余（对称性多关节肿痛为类风湿关节炎典型表现），伴发热（自身免疫性炎症致发热，常见伴随症状）、口干、眼干（类风湿关节炎导致的继发性干燥综合征表现）。查ANA为1∶100（抗核抗体，数值较低，无临床意义），RF（＋）（类风湿因子阳性，提示类风湿性疾病），抗SSA抗体（－）（阴性，可排除原发性干燥综合征及系统性红斑狼疮），IgG和补体升高。超声心动图发现小量心包积液（类风湿关节炎导致的心包炎）。根据患者症状及辅助检查，考虑诊断为类风湿关节炎（D对）。
无混合性结缔组织病（E错）的风湿性疾病分类。

补体增高--RA，降低--SLE，乙肝肾炎
SLE和RA都可以继发SS，但是SSA与SLE关系更为密切（SSA可以见于光过敏和血管炎）
ANA滴度低，ANA阳性不确诊SLE，阴性可排除

并发症和副作用

#关节外表现

  1. RA
    1. 皮肤: 类风湿结节
    2. 心血管: 类风湿血管炎 心包炎
    3. 肺: 肺间质病变
    4. 眼: 干眼症。类风湿是巩膜炎，强直性脊柱炎是虹膜炎
    5. 神经系统: 腕管综合征
    6. 血液系统: 正细胞正色素贫血。felty综合征（脾大 中性粒细胞减少 血小板减少 贫血）
  2. 强直性脊柱炎：反复发作的虹膜睫状体炎，最典型的就是强直性脊柱炎，而不是Behcet病。强直性脊柱炎眼部症状，主要是虹膜睫状体炎。因为强直性脊柱炎是附着点炎，主要是睫状肌受累
  3. 白塞病主要是葡萄膜炎，因为他是血管炎。Behcet病累及眼部一般是全葡萄膜炎，累及范围包括但大于虹膜睫状体。
    1. 白塞病(Behcet’s disease，BD)是一种全身性、慢性、血管炎性疾病。临床上以口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害为突出表现，又称为口-眼-生殖器综合征（ #白塞综合征 、 #贝赫切特综合征 ）。该病常累及神经系统、消化道、肺、肾以及附睾等器官，病情呈反复发作和缓解的交替过程。
    2. 可出现虹膜睫状体炎和bla-27阳性

Evans综合症：coombs（+）+ITP
Froment征：尺神经损伤+“o”k
fiakelstein：狭窄性腱鞘炎
fisher征：特殊类型的吉兰巴雷，眼外肌麻痹+共济失调+腱反射消失
Mirizzi综合症：胆囊管结石压迫肝总管导致肝总管扩张，肝内胆管扩张等

治疗预防

#治疗类风湿关节炎的常用药物
治疗优先顺序：非甾体抗炎药，改善症状的抗风湿药物（甲氨蝶呤，环磷酰胺），生物制剂，糖皮质激素，手术治疗

  1. 非甾体抗炎药。可迅速改善症状
    1. 急性发作期-阿司匹林（止痛）
    2. 双氯芬酸钠及对乙酰氨基酚属于非甾体抗炎药（BDE错）。
  2. 改变病情抗风湿药。甲氨蝶呤（MTX）属改变病情抗风湿药。首选MTX，无这个选项可选非甾体抗炎药改善关节肿痛症状。抗风湿类药物（DMARDs）：包括甲氨蝶呤、来氟米特、氯喹宁和柳氮磺胺吡啶。甲氨蝶呤、环磷酰胺，吗替麦考酚酯，硫唑嘌呤，环孢素，来氟米特、氯喹宁，雷公藤，青霉胺，柳氮磺胺吡啶。金制剂，（氯奎，羟氯喹）
    1. 改变病情抗风湿药：该类药物较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1～6个月，有改善和延缓病情进展的作用。
    2. 稳定期-甲氨喋啶（改善病情）甲类
    3. RA一经确诊，都应早期使用DMARDs药物，药物的选择和应用的方案要根据患者病情活动性、严重性和进展而定，视病情可单用也可采用两种及以上DMARDs药物联合使用。
    4. 甲氨蝶呤（MTX）应作为RA的首选用药，并将它作为联合治疗的基本药物。来氟米特同样属于改变病情抗风湿药物，主要抑制合成嘧啶的二氢乳清酸脱氢酶，使活化淋巴细胞的生长受抑。口服每日10～20mg，与MTX（甲氨蝶呤）有协同作用，常联合使用（A对）。
    5. 青霉素为β-内酰胺类抗生素，青霉胺可，青霉素不可。无菌性炎症
  3. 糖皮质激素。强的松属糖皮质激素。
    1. 同SLE治疗运用GC的治疗原则区别（1-用药要早 2-初量要足 3-减药要慢 4-维持要长 5-狼疮危象需进行冲击治疗）
    2. GC在RA治疗中，仅仅担任“桥梁治疗”作用，治疗原则是小剂量、短疗程。在非甾体和抗风湿药之间
    3. 有关节外表现，如伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累，特别是继发血管炎的RA病人，应予以中到大量GC治疗
    4. 心脏受累是使用糖皮质激素的一个指征，但我觉得这里的考点还有DMARDS起效缓慢，需要在活动期加用糖皮质激素作为“桥梁治疗”。
    5. 关节外症状都是，而且不再是小剂量了，而是中到大量
  4. 植物药。雷公藤多苷片属植物药制剂。
  5. 生物制剂
    1. #类风关生物制剂靶向治疗
      1. TNF-α拮抗剂：英夫利昔单抗。克罗恩病，类风湿
      2. IL-6拮抗剂：托珠单抗
      3. IL-20：利妥昔单抗。淋巴瘤，TTP，ITP，类风湿，狼疮，
    2. 免疫紊乱是类风湿关节炎的主要发病机制，活化的T细胞和MHC-Ⅱ型阳性的抗原提呈细胞浸润关节滑膜，启动特异性免疫应答。滑膜的巨噬细胞可因抗原而活化，使细胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等增多，促使滑膜处于慢性炎症状态，此为类风湿关节炎的主要发病机制。因此治疗类风湿关节炎可阻断各种致炎因子的作用，常用抗肿瘤坏死因子（TNF-α）抗体（B对）。
    3. 患者中年女性，类风湿关节炎5年，予传统DMARDs加糖皮质激素（GC）治疗后效果差，可考虑加用细胞因子拮抗剂如抗TNF-a单抗（E对）、IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂、CD20单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原-4（CTLA-4）抗体等治疗，
    4. 其他：
      1. 抗CD3单克隆抗体（A错）主要用于抗移植排斥反应。
      2. β干扰素（C错）为治疗多发性硬化症的一线药物。
      3. α干扰素（D错）具有抗病毒、抗肿瘤和免疫调节作用，常用于急、慢性肝炎的治疗。
      4. EPO（E错）能够促进红细胞生成，用于治疗贫血，尤其是肾性贫血。
      5. 西妥昔单抗（抗EGFR抗体） （B错）、曲妥珠单抗（抗HER-2抗体）（D错）及贝伐珠单抗（抗VEGFR抗体）临床常用于胃肠道肿瘤的靶向治疗。
  6. 手术
    1. 关节置换要看年龄，患者这个年龄还是比较年轻的，上了六十岁，就可以考虑了，因为关节假体也有使用寿命，理论上15到20年。
    2. 外科手术是最终方案，并不是说得了类风湿就要手术，还要结合x线，关节间隙严重变窄，或者查体发现严重膝关节内翻、外翻畸形或者过伸＞10°，内外侧副韧带韧带松弛等情况的时候才会给予人工膝关节置换术。
    3. 血沉100，大于正常值3倍以前，就算很严重，也要把炎症指标降下去，要不然感染风险很大，灾难性的并发症