颅脑损伤（TBI）

病因流行

颅脑对冲伤是指头部遭受外力时，发生在着力部位对侧的脑损伤。由于枕骨内面和小脑幕表面比较平滑，而颅前窝和颅中窝底凹凸不平，因此，在对冲伤中，脑损伤最常见于额、颞叶前部和底部（B对）。

重型颅脑损伤最常见的并发症是肺炎（E对），最常见的死因是脑疝。消化道出血（库欣溃疡）（B错）为重型颅脑损伤常见的致命性并发症。褥疮（A错）见于长期卧床的患者。角膜溃疡（C错）常由眼球异物、外伤后感染所致，不是颅脑损伤的并发症。颅脑损伤较少并发尿路感染（D错）。

机制原理

减速伤：车祸
加速伤：棍子打脑袋
切线伤：石头磕到脑袋

记住这个，再也没错过：
车祸枕部着地→头碰地→此时头运动、地是静止的→最后躺在那→头是静止的→由运动变静止→减速伤

加速伤同理→比如棍子打头→棍子是抡过来的，你的头是不动的，被袭击→然后头飞出去→静止变运动→加速伤

整理了一下😀
对冲伤：头部受力部位对侧的脑组织损伤。
着力点伤：头部着力点的损伤。
切线伤：致伤物与颅骨和脑呈切线性擦过，脑内无致伤物。
贯通伤：致伤物贯通颅腔，有入口和出口。

加速性损伤：着力伤→哪个地方受力，哪个地方最严重
减速性损伤：对冲伤→枕部着地，对角额、颞叶损伤

出现小脑幕切迹疝时，脑干内网状上行激动系统受累导致病人出现浅昏迷；同侧动眼神经受挤压产生动眼神经麻痹症状，表现为左侧瞳孔散大。

临床表现

小脑损伤的特点：指鼻试验、跟胫膝试验、共济失调
小脑半球损伤：
1.指鼻试验（+）
2.轮替试验（+）
3.跟-膝-胫试验（+）

小脑管的是运动型平衡，锥体外系管的是静止性平衡

🌈小脑蚓部损害——躯干共济失调 闭目难立阳性 醉酒步态
🌈小脑半球损害——同侧肢体共济失调，指鼻试验，跟膝胫试验，轮替试验阳性

蚓部——精细
绒球——平衡
半球——协调

颅底骨折大多数为线形骨折（A对），
按骨折的部位可分为颅前窝骨折、颅中窝骨折和颅后窝骨折三种类型（B对），主要表现为耳、鼻出血或脑脊液漏，脑神经损伤及皮下或黏膜下瘀血斑，一般不会出现出现中枢性面瘫（D错，为本题正确答案）。
颅底骨折可损伤面神经→造成周围性面瘫
颅中窝骨折若伤及颈动脉，可形成颈内动脉-海绵窦瘘（C对）。
头颅X线片对颅底骨折的诊断价值有限，仅可显示显示30%～50%的骨折线（七版黄家驷外科学P834）（E对）。

凹陷性骨折：好发于额骨及顶骨
颅骨凹陷骨折手术：
①凹陷深度大于1cm；
②位于重要功能区；
③骨折片刺入脑内；
④骨折引起瘫痪、失语等功能障碍或局限性癫痫者
将陷入的骨折片撬起复位，或摘除骨片后作颅骨成形。
霍夫曼征阳性为脑组织受压的表现
弹中指试验
脊髓型颈椎病也是阳性

逆行遗忘 脑震荡

脑震荡的诊断、治疗及检查:
外伤史+意识障碍<30分钟+神经系统体征(-)+CT(-)=脑震荡【2020、2022、2024】
受伤后立即出现短暂的意识障碍、一般30分钟内恢复
还可以出现近事遗忘(不记得受伤时的场景)
首选头颅CT检查【2024】→无影像学改变,无其他神经系统阳性体征
无特殊治疗,卧床休息,必须留诊观察24小时【2024】

开放性颅脑损伤为各种原因所致的头皮、颅骨、硬脑膜和脑组织与外界相通的创伤的统称，其特有的临床表现为脑脊液漏（D对）或脑组织外溢。
硬脑膜又没破，急什么

颅底骨折视为内开放性骨折。颅底骨折还需伴有硬脑膜破损引起的脑脊液漏或颅内积气，才视为内开放性骨折。否则仍应视为闭合性骨折。

诊断方法

脑外伤、脑血管意外——首选CT
脑肿瘤——首选核磁。颅内肿瘤首选MRI，其余基本都是CT
（昏迷时不能做MRI ）

脑挫伤——最有价值的CT

第九版教材已经修改了。
20分钟以内为轻型，评分13-15
20分钟至6小时中型，9-12
重型超过6小时，3-8分

临床上常用格拉斯哥昏迷计分法（GCS）来判断颅脑损伤病人的病情，
轻型患者GCS13～15分（D对），伤后昏迷时间＜20分钟；
中型患者GCS9～12分，伤后昏迷20分钟～6小时；
重型患者GCS3～8分，伤后昏迷＞6小时，或在伤后24小时内意识恶化并昏迷＞6小时。

前眼中耳后乳突
颅前窝骨折--熊猫眼征，或眼镜征，鼻漏
颅中窝骨折--双侧视神经乳头水肿，鼻漏，耳漏。颅前窝也有鼻漏，所以这道题没说鼻漏，而是鼻出血，颅中窝特征更明显的应该是视听神经损伤和耳漏
颅后窝骨折--乳突和枕下部可见皮下淤血（ #Battle征） ，或在咽后壁发现黏膜下淤血

颅前窝骨折：嗅神经损伤
颞骨岩部骨折：面神经、听神经损伤
颅中窝骨折：视神经、动眼神经

根据颅脑对冲伤的受伤机制（损伤发生在着力部位的对侧），患者左枕部着地导致右额颞叶损伤，受伤后立即昏迷，没有中间清醒期（硬脑膜下血肿多表现为持续昏迷），双眼瞳孔不等大（脑疝表现为瞳孔大小不一），肢体偏瘫（硬脑膜下血肿伤后立即出现偏瘫等征象），故诊断为右额颞硬膜下血肿并脑疝（E对AD错）。硬膜外血肿（BC错）有典型的中间清醒期（即受伤-昏迷-清醒-再昏迷）。

瞳孔直径（2-4mm）
右侧瞳孔散大 左侧肢体偏瘫—右侧硬膜下血肿
两侧瞳孔大小不一—脑疝

三步走
第一步:有无清醒期(有就是硬膜外）/(无就是硬膜下)
第二步:瞳孔改变同侧病变(同侧脑疝) #？
第三步:肌力改变对侧病变

转⭐其实这种题只要记得
哪边瞳孔散大（发生脑疝、病灶在同侧）
哪边肢体肌力下降 （病灶在对侧）就行。

1伤后直接昏迷，无中间清醒期，先不考虑硬膜外。
2左枕部着地，但左侧瞳孔正常，右侧瞳孔散大，提示右侧脑疝。

3神经查体左侧偏瘫，右侧肢体正常，提示右侧大脑功能受损，病灶在右侧。

综上病灶在右，右侧脑疝，排除硬膜外。

颅底骨折大多数为线形骨折，CT下可以显示（A错，为本题正确答案），
按骨折的部位可分为颅前窝骨折、颅中窝骨折和颅后窝骨折三种类型，颅前窝骨折可以表现为“熊猫征”（B对），主要表现为耳、鼻出血或脑脊液漏，脑神经损伤及皮下或黏膜下瘀血斑，X线会显示颅内积气（D对）。颅中窝骨折若伤及颈动脉，可形成颈内动脉-海绵窦瘘，可有脑脊液流出（E对）。单纯性的颅底骨折可以保守治疗（C对）。头颅X片对颅底骨折的诊断价值有限，仅可显示30%～50%的骨折线，CT诊断价值更高。

颅底骨折诊断依靠其临床表现（B对），如耳、鼻出血或脑脊液漏、脑神经损伤、皮下或粘膜下淤血斑。需要头颅 CT 明确诊断，CT（E错）通过对窗宽和窗距的调节（骨窗相）常能显示骨折部位，还能发现颅内积气，对颅底骨折有诊断意义。病史（A错）颅底骨折大多由颅盖骨折延伸而来，少数可因头部挤压伤或着力部位于颅底水平的外伤所致，有诊断价值，但意义不大。X线摄片（C错）对颅底骨折的诊断价值有限。B超（D错）用于脑部软组织病变检查。此题根据10版外科学有争议。

颅底骨折的诊断主要依靠临床表现，需要头颅CT明确诊断”（B对）。扣字眼？

颅盖骨折 线性骨折 x线
凹陷骨折 ct
颅底骨折 临床表现
脑挫裂伤 ct
脑干损伤 mri
颅内血肿 ct
颅内肿瘤 mri

MRI对急性出血的诊断意义不大 但是对慢性出血的诊断很有用
mr对慢性血肿诊断价值高，可区分出不同时期；ct对急性血肿诊断价值高。

脑梗死（CI）是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，约占全部脑卒中的70%，是由于脑血液供应障碍引起脑部病变。脑梗死发病24～48h后，脑CT扫描可见相应部位的低密度灶，边界欠清晰，可有一定的占位效应（C对）。脑MRI检查能较早期发现脑梗死，表现为加权图像上病灶区在T₁呈低信号，在T₂呈高信号，MRI能发现较小的梗死病灶。

「省流助手」：
CT ：脑梗死发病48小时后脑组织完全液化坏死，低密度影。脑梗死 小于6-24小时无异常
大于24小时低密度灶
缺血性脑卒中CT：
＜24h没有低密度影
＞24h开始出现低密度影
＞48h明显有低密度影，阳性率较高

脑梗死检查时间
MRI先于CT
CT24-48小时可见低密度灶

脑出血检查时间
CT优于MRI

鉴别诊断

静止性震颤-帕金森
意向性震颤-小脑病变
舞蹈病-风湿热

呼之不应见于轻度昏迷
眼球固定见于中度昏迷
深反射消失见重度昏迷

去大脑僵直－－－－－四肢伸直，头后仰（脑干，中脑）
去皮层僵直－－－－－上肢弯曲，下肢伸直。（皮层）
小脑———损伤主要表现为共济失调。基底节——主要表现为舞蹈样动作、手足徐动或静止性震颤等症状，一般无深度昏迷表现。

去皮层强直发生在红核以上，去大脑强直发生在红核以下。
红核位于中脑，作用为兴奋屈肌、抑制伸肌，故去大脑强直表现为踝跖屈。

去皮质强直：学猫叫
去大脑强直：学鸟飞

✨瘫痪✨
1️⃣去大脑僵直(脑干损伤）：中脑水平受损而导致的伸肌紧张性亢进，临床表现为四肢强直性伸展，颈后伸，甚至角弓反张、肩下抑、上臂内收内旋、前臂伸直、过度旋前、髋部内收内旋、膝伸直、踝跖屈。
2️⃣去皮层僵直(大脑皮层）：上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足屈曲。大脑皮层受损一般都是局部的表现，要全身都强直这要多广泛啊 #？
3️⃣脊髓：会导致受损平面以下瘫痪（若已在脊髓前角细胞换元则表现为软瘫，若没换元则表现为硬瘫）
4️⃣小脑：损伤主要表现为共济失调。
5️⃣基底节：主要表现为舞蹈样动作、手足徐动或静止性震颤等症状。

脑震荡——昏迷后清醒，短暂失忆无大碍。对于确诊为脑震荡的病人，要求住院治疗观察1～2周，以免发生迟发性颅内血肿时来不及救治，延误治疗时机。

颅内血肿：包括硬膜外和硬膜下
硬膜外血肿——昏迷后清醒，又昏迷加重，CT梭形
硬膜下血肿——进行性加重，CT新月型

散在、逐渐好转 脑挫裂伤
双凸、中间清醒 硬膜外。刚开始是类似脑震荡，因此会清醒；后来血肿形成，压迫到了就又昏迷了，血肿越大清醒期越短
新月形、进行加重 硬膜下

#颅内出血来源

1. 硬膜外血肿：脑膜中动脉
2. 硬膜下血肿：脑皮质血管，脑表面小血管
3. 脑内血肿：
   1. 浅部血肿：脑皮质血管；
   2. 深部血肿：脑深部血管破裂引起，脑表面可有挫裂伤。
4. 高血压脑病：大脑中动脉

①脑挫裂伤：广泛斑点状高密度影；
②脑内血肿：脑内高密度影。
③外伤性脑积水：脑室系统扩大，尤以侧脑室前角为著；侧脑室周围明显间质性水肿带。
④急性硬脑膜外血肿：进行性意识障碍，CT示颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜形或弓形高密度影。
⑤急性硬脑膜下血肿：伤后持续昏迷或昏迷进行性加重，CT示脑表面新月形高密度、混杂密度或等密度影。
⑥脑震荡：伤后立即短暂的意识丧失，持续数分钟至十余分钟，一般不<半小时，CT检查颅内无异常。

颅内血肿包括硬膜外，硬膜下，脑内血肿。硬膜下血肿易出精神症状
<3天：急性硬膜下血肿
3天到3周：亚急性硬膜下血肿

3周：慢性硬膜下血肿

急性硬膜下血肿 3d内
亚急性硬膜下血肿 3d-3w
慢性硬膜下血肿 >3w

慢性肾盂肾炎＞6个月
慢性肾小球肾炎＞3个月
颅内血肿：急性血肿＜3日，亚急性血肿：3日-3周，慢性血肿：＞3周
心梗：急性心梗＜2周，亚急性心梗2周-2月，陈旧性心梗＞2月。
急性肺炎＜1月，迁延性肺炎1-3月，慢性肺炎：＞3月

硬膜下血肿——新月形（单方面扩散）
硬膜外血肿——双凸镜形（两边扩散）

患者高空坠落，左枕着地（提示可出现右侧额颞部对冲伤），伤后出现进行性意识障碍（脑挫裂伤的表现），右侧瞳孔逐渐散大（提示右侧硬膜下血肿引起的小脑幕切迹疝），结合患者病史和临床表现，应首先考虑右侧额颞极挫裂伤伴硬脑膜下血肿（C对）。
患者虽然是左枕部着地，但瞳孔改变位于右侧，提示病变主要在右侧（AD错），且急性硬膜外血肿多有中间清醒期。
右枕部急性硬脑膜下血肿（B错）可见于右枕部直接暴力或左额颞部暴力引起的对冲性脑挫裂伤，而患者为左枕部受撞击。小脑血肿（E错）较少见，多见于高血压病，眩晕、共济失调等表现突出，一般无意识障碍。

老贺说的
急性硬膜下血肿：有外伤史，多伴有脑挫裂伤，伤后立即昏迷，意识障碍进行性加重，无中间清醒期，瞳孔进行性散大。

右瞳散大：选项没有疝选右血肿
意识障碍：伴挫裂伤

对，疝看瞳孔出血看运动

小脑幕切迹疝：同侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪。
枕骨大孔疝：瞳孔忽大忽小。死记个毛，枕骨大孔疝因为压迫了延髓，延髓是生命中枢，中枢受压快死了，肯定瞳孔忽大忽小，最后大

颞叶疝就是小脑幕切迹疝，硬膜外血肿容易形成小脑幕切迹疝。“颅内血肿所致的颅内高压达到一定程度，便可形成脑疝。幕上血肿大多先形成小脑幕切迹疝，除意识障碍外，出现瞳孔改变”
小脑扁桃体疝就是枕骨大孔疝

小脑幕切迹疝=颞叶钩回疝→ 一侧瞳孔变化

小脑扁桃体疝=枕骨大孔疝→ 压迫延髓（呼吸中枢）→呼吸暂停, 双侧瞳孔散大

男性，32岁（青年男性），车祸后神志不清1天（外伤史），神经系统查体发现中度昏迷（意识障碍是脑挫裂伤最突出的症状之一），双侧瞳孔不等大且忽大忽小，四肢肌张力增加，双侧巴氏征阳性，影像学检查提示混杂密度影（脑挫裂伤典型的CT表现为局部脑组织内有高低密度混杂影，点片状高密度影为出血灶，低密度影为水肿区），考虑为脑挫裂伤（A对）。

双侧瞳孔大小不等或者忽大忽小，见于：

1. 枕骨大孔疝：双侧瞳孔大小不等，颅内压明显增高，头痛呕吐，颈强直，较早呼吸骤停，意识障碍出现晚。
2. 脑挫裂伤：双侧瞳孔大小不等，意识障碍，头痛恶性呕吐，CT上高低密度混杂影
3. 脑干损伤：双侧瞳孔大小不等，意识障碍，眼球运动障碍，斜视，复视，腱反射亢进，病理反射阳性，去脑强直，此为脑干损伤特征性表现

患者老年男性，头痛、精神异常（精神症状）、左侧肢体无力（病灶症状），3个月前有头部外伤史（慢性硬脑膜下血肿的高危因素），BP106/95mmHg（血压不高），神志清楚，双侧视神经乳头水肿、呕吐（颅内高压表现），结合以上病史、临床表现，患者最应考虑的疾病为慢性硬脑膜下血肿。此患者以颅内高压、病灶症状为主要表现，易与颅内肿瘤混淆（E对）。精神疾病（A错）多无视神经乳头水肿等症状，可能性小。脑炎（B错）患者多有高热和全身不适等病毒血症的表现，与患者表现不符。高血压脑出血时也有头痛、呕吐等症状，尤其是右侧丘脑出血时可出现左侧偏瘫症状，但是该患者血压轻度升高，可能性小（C错）。脑梗死（D错）又称缺血性脑卒中，无呕吐、视乳头水肿等颅内高压症状。

正确答案，来自贺银成的真题讲解:
1.病史三个月，排除脑梗死和高血压脑出血此类急性发病，危机生命，不可能活这么久。
2.脑肿瘤，随着时间推移肿瘤发育过快可有颅内压改变。

慢性硬膜外血肿——少见，有颅骨骨折
慢性硬膜下血肿——多见，老年人，轻微头部外伤史

想了半天，应该是骨折划破了血管所以出现硬膜外血肿，没有骨折一般不容易导致硬膜外血肿，硬膜下血肿不用骨折，对冲伤直接可以导致脑表面血管破裂，但是可能出现稳定的骨折，比如裂缝骨折。

慢性硬脑膜下血肿——好发于老年人，多有轻微头部外伤史
硬膜外血肿——多有骨折撕裂脑膜中动脉

额叶…精神症状。颞叶 精神运动性癫痫发作。 枕叶肿瘤视野改变
颈内动脉-后交通动脉瘤：患者出现动眼神经受压的表现，常提示后交通动脉瘤

并发症

急性硬膜外血肿最常合并的损伤是颅骨骨折（B对）。硬脑膜外血肿的形成与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形，撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉（以脑膜中动脉为主）或静脉窦引起出血形成血肿，或骨折处的板障出血形成血肿。脑水肿（A错）、脑积水（C错）、脑挫伤（D错）和脑干损伤（E错）亦是急性硬膜外血肿的并发症，但均不如颅骨骨折常见。

硬膜外更靠近颅骨。 颅骨骨折
硬膜下更靠近脑实质。 脑挫伤

硬膜外血肿 骨折导致中动脉出血
硬膜下血肿 脑挫裂伤导致脑皮质血管出血

蛛网膜下腔出血并发症
再出血：发病急，症状重
脑积水：多发展较慢症状不如再出血重

巨颅（large skull）额、顶、颢及枕部突出膨大呈圆形，颈部静脉充盈，对比之下颜面很小。由于颅内压增高，压迫眼球，形成双目下视，巩膜外露的特殊表情，称 #落日现象 （setting sun phe-nomenon)，见于脑积水（图3-3-2)。

治疗

瞳孔正常直径→3-4mm。该患者左侧瞳孔散大（正常瞳孔直径2-4mm，但双侧瞳孔直径差距不超过0.25mm
双侧瞳孔不等且伴有对光反射减弱或消失以及神志不清，往往是中脑功能损害的表现

#脑出血急诊手术的指征

1. 明显的颅内压增高症状和体征。
   1. 瞳孔散大就说明有脑疝，那就开颅手术。偏瘫+瞳孔扩散，已经左侧小脑幕切迹疝，所以急诊开颅手术。
   2. 偏瘫➕瞳孔散大→小脑幕切迹疝。两边不一样→小脑幕切迹疝
2. CT显示明显脑受压的硬膜外血肿
3. 小脑幕上血肿量＞30ml，小脑幕下血肿＞10ml，颞区血肿＞20ml，脑中线移位＞10mm，1cm。脑疝前可以钻孔引流，中线偏移了，就需要开颅了。一般硬膜下血肿钻孔，脑挫伤血肿开颅。硬膜外血肿开颅，硬膜下血肿钻孔引流。
4. 脑出血所致颅内血肿的手术指征:丘脑15ml，壳核30ml，小脑10ml。手术适应症:①基底节区: 壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml ②小脑出血≥10ml /合并明显脑积水 ③ 重型脑室出去(脑室铸型) ④ 合并脑血管畸形、动脉瘤等

#脑出血手术适应症

1. 基底核区中等量以上出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）；
2. 小脑出血≥10ml或直径≥3cm，或合并明显脑积水；
3. 重症脑室出血（脑室铸型）；
4. 合并脑血管畸形、动脉瘤等血管病变。

脑干损伤（中脑 脑桥 延髓）不是手术指证

1. 颅内血肿（硬膜外血肿/硬膜下血肿）：需要手术的颅内血肿：①明显症状体征的、②血肿大的（脑受压了、CT显示血肿量大的），其余可以自己吸收的就非手术。书上说颅内血肿的处理原则都是一样的，病情稳定，无意识障碍保守，其他手术。手术清血肿。颅内血肿包括硬膜外，硬膜下，脑内血肿。
   1. 患者外伤头颅骨折，表现为昏迷-中间清醒-再昏迷（硬膜外血肿的特征性症状）且中间清醒期伴有头晕、恶心、呕吐（提示颅内压增高），根据该患者的临床症状及体征，考虑诊断为颅骨骨折伴硬膜外血肿，且该患者存在颅内压增高的症状，所以应选的首要措施为手术（A对）。
      1. 昏迷清醒昏迷是硬膜外出血，硬膜外出血，血不在脑实质里，甘露醇脱的是脑组织间隙的水，对血肿没意义，做完手术人就能醒
      2. 骨折➕硬膜外血肿，继续用甘露醇➡️颅内压更低👉血肿更严重
   2. 慢性硬膜下血肿，CT血肿低密度，提示血肿已液化，行引流术，可以将血肿引流冲洗。急性出血，开颅进去后是血凝块，无法通过钻孔引流，而且急性血肿需要同时行去骨瓣减压术，缓解颅好压，挽救生命。
      1. 慢性硬膜下血肿的根本治疗方法：钻孔冲洗引流术。慢性硬膜下血肿钻孔引流术后，引流管要留置硬膜下3天，这期间需要静脉大量补液，叫“人工脑水肿”，促进受压的脑组织，快速膨起复位。用甘露醇就刚好相反了，所以错误。
         1. #甘露醇禁忌症 ①已确诊为急性肾小管坏死的无尿患者，包括对试用甘露醇无反应者，因甘露醇积聚引起血容量增多，加重心脏负担；②严重失水者；③颅内活动性出血者，因扩容加重出血，但颅内手术时除外；④急性肺水肿，或严重肺瘀血。
         2. 慢性颅内血肿钻孔术后活动性出血禁用甘露醇降颅内压，因为活动性出血颅内压高时刚压住血管止血，你一降低颅内压会诱发大出血，直接gg，所以脑外手术前几天禁用甘露醇
      2. 病情较重的急性或亚急性硬膜下血肿：血肿清除术
   3. 患者车祸后出现头顶部直径为10cm的血肿，血肿较大，无法确定是帽状腱膜下血肿还是骨膜血肿，也无法确定患者是否合并颅骨骨折。若患者合并颅骨骨折，则穿刺抽吸头皮下血肿可致压力骤减而发生脑疝，故急救时穿刺抽吸头皮下血肿（C错，为本题正确答案）为不恰当的处置。患者意识清楚，但有恶心、呕吐的表现，此为脑水肿的表现，可给予脱水剂（E对）以缓解脑水肿的症状。患者因暴力损伤头部，所以不能排除颅内损伤的可能性，故应监测患者血压、脉搏、呼吸（A对）、注意意识状态（B对），若患者出现烦躁等症状，可给予镇静剂（D对）。
      1. 不明确部位的时候穿刺减压可能会导致脑疝。我觉得是因为穿刺后压力不均匀，很容易出现恶性脑膨出，或者脑疝
      2. 帽状腱膜血肿，新教材答案为抽吸后加压包扎。
2. 脑出血：有脑疝才手术，无脑疝只降压（甘露醇）。
   1. 最有效，最适宜的是手术。
   2. 急诊或首要措施：降低颅内压。脑疝急救用甘露醇脱水治疗，有效治疗措施是开颅手术，注意区分！！硬膜外血肿应用甘露醇会导致颅内压降低，血肿增大

gcs评分低于8，属重症患者；

头皮血肿可分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿三种。
头皮-帽状腱膜-骨膜-颅骨-硬脑膜-蛛网膜-软脑膜-脑组织

①皮下血肿——局限，无波动，周边硬。自行吸收

②帽状腱膜下血肿——大（不受颅缝限制，可全头），软，有波动。小，加压吸收→大，抽吸再加压吸收

③骨膜下血肿——大（但不超过颅缝），张力大，可波动（但不明显）。抽吸不加压

皮下血肿 自行吸收
帽状腱膜下血肿 小 加压包扎
大 抽吸+加压包扎
骨膜下血肿 与帽状类似，但不加压包扎，以免血液经骨缝入硬脑膜外

帽状腱膜下血肿有波动感，穿刺抽液加压包扎。

骨膜下血肿早期冷敷吸收，禁止加压包扎，易引起脑疝。

头皮血肿可分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿三种。

①皮下血肿——局限，无波动，周边硬。

②帽状腱膜下血肿——大（不受颅缝限制，可全头），软，有波动。帽状腱膜下是疏松结蒂组织明显波动。而头皮下是致密的组织(易局限)

③骨膜下血肿——大（但不超过颅缝），张力大，可波动（但不明显）

一般伤口清创的最佳时限为伤后6～8小时内，但在头皮，由于血供丰富，抗感染能力强，其一期缝合时限可放宽至24小时内（C对）。

普通6-8h
面部12h
头皮24h 一天洗1次头，洗2次脸。最长可在24h内清创，但如果用抗生素，可以将时间延长至72h（仅限头皮）

患者从高处落下昏迷，左眶青紫（颅骨受伤史），左鼻孔流出血性液体，头颅CT发现少量积气（颅骨骨折的表现），最可能的诊断为颅底骨折。应给予抗生素预防颅内感染治疗（B对），一般不堵塞（A错）或冲洗破口处（C错），不做腰穿（E错）。

脑脊液漏的处理：
1.早期应用抗生素预防感染
2.不冲，不堵塞，不做腰穿。我来解释下原因吧。颅底骨折出现耳漏鼻漏都说明是和外界相通了，做手术风险大花费高，关键是还不好做。所以就保守等自己恢复。不冲洗，因为冲洗减低了血液凝固。不堵赛，一堵了就流回去了要感染。而且都和外界想通了肯定容易感染，所以要用抗生素，因为一旦颅内感染后果很严重。然后腰穿是会降低颅内压的，本来就漏了脑脊液，你再腰穿漏点，那肯定不行的。脑脊液漏不能堵塞的原因：会造成逆行性感染
3.头偏向患侧
4.超过一个月仍未停止，手术修补。颅底骨折，先保守治疗，1个月还有鼻漏才考虑手术