病历

江苏省人民医院住院病历

姓名：李桂兰 性别：女
年龄：62岁 婚姻：已婚
民族：汉 职业：退休
籍贯：江苏南京 病史陈述者：患者本人
入院时间：2025-01-10 记录时间：2025-01-11

主诉：突发右侧肢体麻木无力2小时，症状半小时后缓解。

现病史：患者劳累后于2小时前突发右侧肢体麻木、无力，右手持物不稳，右下肢行走稍拖沓，无言语不清、头晕头痛、恶心呕吐，无视物模糊、肢体抽搐。半小时后上述症状自行完全缓解，无遗留不适。为明确病因，遂来我院就诊，门诊以“短暂性脑缺血发作可能”收住入院。发病以来，患者精神、食欲可，睡眠正常，二便无异常，体重无明显变化。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，1次/日），血压控制在130-140/80-90mmHg。无糖尿病、冠心病病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

个人史：生长于原籍，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，无工业粉尘、毒物接触史。平日生活规律，否认吸烟、饮酒史，否认吸毒史。

婚育史：适龄结婚，育有1子，其子体健。

月经史：14岁月经初潮，周期规律，50岁绝经，绝经后无异常阴道出血。

家族史：父母已故（父亲因“脑梗死”去世，母亲因“冠心病”去世），无遗传病、传染病家族史。

体格检查

T 36.4℃ P 88次/分 R 20次/分 BP 135/80mmHg

一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，表情自如，查体合作，无慢性病容。

皮肤黏膜：皮肤弹性正常，皮温适中，颜色正常，无皮疹、皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，毛发分布均匀。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅及器官：头颅大小、形状正常，无肿块、压痛、瘢痕，头发浓密均匀。眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射、辐辏反射正常。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：无畸形、分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口腔：口唇红润，无龋齿、残根，牙龈无肿胀，舌居中、运动自如，咽无红肿，扁桃体无肿大，发音清晰。

颈部：颈部对称，活动自如，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形、压痛，肋间隙正常。乳房两侧大小一致，无红肿、肿块、分泌物。胸壁无静脉曲张。
肺：视诊呼吸节律规整，肋间隙无异常；触诊呼吸动度对称，无胸膜摩擦感；叩诊呈清音，肺下界及移动度正常；听诊双肺呼吸音清晰，无干湿啰音及胸膜摩擦音。
心脏：视诊心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间左锁骨中线内侧0.5cm；触诊无震颤、抬举样搏动；叩诊心脏相对浊音界正常；听诊心律整齐，心音有力，未闻及杂音及心包摩擦音。

腹部：视诊腹部平坦，无肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张；触诊腹壁柔软，无压痛、反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未及；叩诊肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音；听诊无振水音及血管杂音。

周围血管征：无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉，桡动脉搏动节律整齐、有力，无奇脉。

脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，活动自如，无压痛、叩击痛。四肢无畸形，无杵状指（趾）、静脉曲张，肌肉无萎缩，肌张力正常，四肢肌力均为V级，右侧肢体浅感觉对称，关节活动自如，无红肿、压痛，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射：肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均正常；病理反射：巴氏征、奥本汉姆征、戈登征、霍夫曼征均阴性；脑膜刺激征：无颈强直，布氏征、克氏征阴性。

实验室及其他检查

血常规：未见明显异常。
血生化：肝肾功能正常，空腹血糖5.6mmol/L（正常），总胆固醇5.8mmol/L↑，甘油三酯1.7mmol/L（正常），钾4.2mmol/L（正常）。
头颅CT：脑实质未见明显出血灶，脑内散在腔隙性低密度影（考虑陈旧性改变）。
颈动脉超声：双侧颈动脉内膜轻度增厚，未见明显斑块及狭窄。

摘要

李桂兰，女，62岁，因“突发右侧肢体麻木无力2小时，症状半小时后缓解”入院。劳累后发病，症状自行缓解，无伴随严重不适。既往高血压病史5年，血压控制可。体格检查示神经系统未见阳性定位体征，血生化提示总胆固醇升高，头颅CT排除急性出血，颈动脉超声示内膜轻度增厚。

初步诊断

1. 短暂性脑缺血发作（右侧肢体型）
2. 高血压2级（很高危）
3. 高胆固醇血症

医生签名：_____/王颖