骨与关节结核

病因流行

骨与关节结核是最常见的肺外继发性结核，好发于负重大、活动多、易损伤的部位，各部位发病率由高到低依次为脊柱（C对）、膝关节（E错）、髋关节（D错），

脊柱结核发生率最高的部位是腰椎（A对），其次是胸椎（C错）、颈椎（B错），而骶椎（D错）、尾椎（E错）结核罕见。
成人腰小孩胸

骨与关节结核最常见的是脊柱结核（腰椎）
成人最常见的为边缘性（腰椎）
儿童最常见的是中央性（胸椎）—畸形常见
关节结核最常见的是膝关节结核
骨与关节结核最早表现为单纯性骨结核
膝关节结核＋髋关节结核最早表现为单纯性滑膜结核

髋关节结核多见于儿童（A对），单侧发病者居多（B错），病人后期可出现结核病特有的寒性脓肿（C错）和病理性脱位，“4”字试验（D错）、髋关节过伸试验、托马斯征均可出现阳性体征，一般不影响髋关节血液供应，不易引起髋关节缺血性坏死（E错）。

儿童多见：
急性血源性骨髓炎
化脓性关节炎
髋关节结核
肱骨髁上骨折
桡桡骨小头半脱位

机制原理

下胸椎及腰椎病变所致的椎旁脓肿穿破骨膜后，积聚在腰大肌鞘内，形成腰大肌脓肿。

浅层腰大肌脓肿位于腰大肌前方的筋膜下，向下流动积聚在髂窝内，成为髂窝脓肿。

深层的腰大肌脓肿可以穿越腰筋膜到腰三角，成为腰三角脓肿。

腰大肌脓肿还可沿腰大肌流注至股骨小转子处，成为腹股沟处深部脓肿。

它还能绕过股骨上端的后方，流注至大腿外侧，甚至沿阔筋膜向下流至膝上部位。

临床表现

脊柱结核：
疼痛 最早症状
脓肿 最早体征（少数患者）

强直性脊柱炎（AS）以夜间痛为主，晨起脊柱僵硬，活动后缓解；

脊柱结核：疼痛为最先出现的症状（非夜间），痛点多固定于脊柱病变平面棘突或棘突旁，可伴有放射性疼痛。

脊柱结核大多合并寒性脓肿，且以椎旁脓肿和流注脓肿两种表现为主。
寒性脓肿是少数患者就医的最早体征。

髋关节结核多见于儿童（A对），且多为单侧性发病，早期病变以单纯性滑膜结核多见（B错，为本题正确答案）。病人表现为患侧髋关节疼痛，活动后加剧，儿童病人常诉膝关节处疼痛（C对），因而有时易误诊为膝关节疾病。早期X线可表现为进行性关节间隙变窄（D对），“4”字征（E对）、髋关节过伸试验和托马斯征多为阳性。

病在髋关节，表现在膝关节。

病在肾结核，表现在膀胱。

网球肘，肘部疼，限制腕部活动。

诊断方法

托马斯（Thomas）征
患者仰卧，当患者双下肢放平到检查台上时，出现腰椎前突者为阳性。又令患者双手紧抱住一侧屈膝的下肢，此时腰椎可贴到检查台，对侧下肢不能放平者，表示此侧有病变。
Thomas征阳性：
髋关节结核、股骨头骨软骨病、髂腰肌损伤、髂股韧带损伤、关节囊损伤

Thmoas征又称髋关节屈曲挛缩试验，检查阳性说明患髋存在屈曲挛缩畸形（D对）（P758）。

鉴别诊断

骨结核：骨质破坏，椎间隙变窄
骨肿瘤：骨质破坏，椎间隙正常

①脊柱结核：椎体骨质破坏+椎间隙狭窄。

②脊柱肿瘤：椎弓根骨质破坏+椎间隙正 常、多为转移性肿瘤。

③骨关节炎：椎体骨质增生+椎间隙狭窄。

④强直性脊柱炎：脊柱竹节样改变。

⑤化脓性脊柱炎：骨质破坏+椎间隙增宽。

并发症

治疗

骨与关节结核病灶清除术的手术适应证：
①经非手术治疗效果不佳，病变仍有进展；
②有明显的死骨或较大脓肿形成；
③窦道流脓经久不愈；
④脊柱结核有脊髓、马尾神经受压表现等。

手术禁忌证：
①伴有其他脏器活动期结核者；
②病情危重、全身状态差；
③合并有其他疾病难以耐受手术者”。“术前要规范应用抗结核药物治疗第十版已改为2-4周（P742页）。