黄区诊间病历
以下是一份江苏省人民医院急诊科黄区诊间病历的模拟模板，内容基于常见急诊病例设计，符合规范格式和医疗术语要求：
江苏省人民医院
急诊病历（黄区）
就诊时间：2025年06月11日 14:25
病历号：JSEH202506110015
分诊级别：Ⅲ级（黄区）
一、基本信息
姓名：张某某
性别：男
年龄：48岁
职业：职员
联系方式：138XXXX5678
主诉：上腹部持续性绞痛伴呕吐4小时。
二、现病史
患者4小时前午餐后突发上腹部持续性绞痛，呈阵发性加剧，疼痛向背部放射，伴恶心、呕吐胃内容物3次（非咖啡样），无发热、黄疸。自行服用“奥美拉唑”无效，遂来急诊。
既往史：慢性胃炎史3年，否认胆石症、胰腺炎病史。
过敏史：无药物及食物过敏。
三、体格检查
- 生命体征：T 37.8℃ / P 96次/分 / R 20次/分 / BP 142/90mmHg / SpO₂ 98%（未吸氧）
- 腹部：上腹压痛（+），以剑突下为著，无反跳痛，Murphy征（-），肠鸣音减弱（2次/分）。
- 其他系统：心肺听诊无异常，神经系统阴性。
四、辅助检查（初步）
- 血常规：WBC 12.3×10⁹/L ↑（N% 85%）
- 血淀粉酶：480 U/L ↑
- 腹部B超：胰腺形态饱满，胰周少量渗出，胆囊壁毛糙。
五、初步诊断
- 急性胰腺炎（轻症） (ICD-10: K85.901)
- 慢性胃炎急性发作 (ICD-10: K29.401)
六、处理意见
- 即刻处置：
- 禁食水，胃肠减压。
- 0.9% NS 500ml + 生长抑素 3mg 静脉泵入（维持12小时）。
- 奥美拉唑 40mg 静推 q12h。
- 进一步检查：
- 急诊腹部增强CT（排除坏死性胰腺炎）。
- 血脂、血钙、肝肾功能。
- 留观治疗：
- 收住急诊黄区留观床，监测生命体征q2h。
- 记24小时出入量。
七、医师签名
接诊医师：李某某（急诊科主治医师）
记录时间：2025年06月11日 15:10
注：
- 黄区（Ⅲ级）适用于生命体征稳定但需密切观察的中等急症患者。
- 本病历为模拟示例，实际使用需按患者具体情况填写并符合《病历书写基本规范》。
如需特定疾病（如胸痛、创伤、儿科等）或格式调整，请补充说明，我可为您定制模板。