高血压
病因流行
机制原理
顽固性高血压或难治性高血压是指尽管使用了三种以上合适剂量降压药联合治疗（一般应该包括利尿剂），血压仍未能达到目标水平”。（C对）
顽固性高血压：舒张压大于115 原因：饮食不当 用药不当 减肥不力 最重要的治疗 查找病因
恶性高血压：中青年舒张压>等于130+眼底肾脏损害显著
- 视网膜血管等效于肾小球血管，这个套路还出现在糖尿病肾病上
- 50岁中年男性患者，高血压病史5年，近期未按时服药，近日出现视物模糊伴心悸，测血压为230/130mmHg（正常值＜120/80mmHg），提示血压异常升高，查尿蛋白+++，（提示肾脏损害突出），综上所述，考虑诊断为恶性高血压（B对）。恶性高血压是指少数病人病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg， 并有头痛，视物模糊，眼底出血、渗出和视盘水肿，肾脏损害更加突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。嗜铬细胞瘤（A错）典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。高血压危象（C错）以收缩压显著升高为主，不强调舒张压的高低。高血压脑病（D错）是指当血压突然升高超过脑血流自动调节的阈值（中心动脉压大于140mmHg）时，引起一系列暂时性脑循环功能障碍的临床表现，如抽搐、呕吐、意识模糊等。
- 恶性高血压又叫急进型高血压，特点:
1.起病急骤，常见于中青年
2.血压显著升高，舒张压持续升高≥130mmhg
3.头痛，视力模糊，眼底出血，渗出和视盘水肿
4.以肾脏损害为突出表现，表现为持续性蛋白尿，血尿，管型尿，可伴肾功能不全
5.发展迅速，预后很差，常死于肾功能衰竭，脑卒中或心力衰竭。
高血压危象：突然停药+头痛烦躁 眩晕 恶心呕吐 视物模糊
高血压脑病：重症高血压+脑病症状（严重头痛，呕吐，意识障碍，抽搐等）
溶栓禁忌证：180/110
高血压危象：180/120
恶性高血压：180/130+肾损害
结合了大神的总结改良
恶性/急进型高血压：舒张压≥130mmHg，眼底改变＋肾功能不全
顽固性高血压：是指同时应用三种降压药，血压仍不达标。
高血压脑病：血压过高超过脑血管的自身调节能力，脑的损害
高血压危象：包括高血压急症及亚急症。同时伴有心、脑、肾、视网膜等靶器官功能不全。高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症.恶性高血压属于高血压急症中的一种.答恶心高血压更准确一点.我认为高血压危象伴靶器官损害是急症，不伴靶器官损害牙急症，急症中如果肾损害突出，有一些蛋白，尿血，尿称之为恶性或急进性高血压。如果脑损害突出，高血压，脑病，而这道题中有损害，所以选恶性或急进性高血压更合适
高血压急症：血压 突然升高（≥180/120)伴有心脑肾靶器官功能不全
高血压亚急症：血压 突然升高（≥180/120)
继发性高血压：最常见的是由肾脏疾病引起的高血压，先有肾病，再有高血压
急症：突然恶化
中年男性，血压升高，出现活动时喘憋，呼吸困难，端坐呼吸，伴大汗，双肺可闻及中小水泡音，心电图提示左室肥厚劳损（提示心功能不全），有高血压家族史（高血压危险因素），查体：BP230/150mmHg，患者突然发现血压升高，伴有心功能不全的表现，应考虑诊断为高血压急症（A对），血压水平的高低与急性靶器官损害的程度不成正比，少数病人病情发展急骤，并有头痛，视物模糊，眼底出血及肾脏损害，称为恶性高血压（E错）；继发性高血压（B错）最常见的是由肾脏疾病引起的高血压，先有肾病，再有高血压。顽固性高血压（C错）是指同时应用三种降压药，血压仍不达标；高血压危象（D错）包括高血压急症及亚急症。病情急剧恶化，同时伴有进行性心、脑、肾、视网膜等重要的靶器官功能不全的表现。
危象：多器官受累
订正！
高血压定义为未使用降压药物的情况下诊室收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg
正常血压收缩压﹤120mmHg，舒张压﹤80mmHg
正常高值血压收缩压120～139mmHg，舒张压80～89mmHg。
正常24小时平均血压<130/80mmHg
正常白天血压平均值应<135/85mmHg
正常夜晚血压平均值应<120/70mmHg
患者中年男性，一年前发现血压170/110mmHg，由表3-5-1可知收缩压提示高血压2级，舒张压属于高血压3级，当舒张压和收缩压不在一个级别时原则为就高不就低，因此该患者为高血压3级（BCE错）。
患者同时合并糖尿病，由表3-5-2可知患者的危险分层为很高危。综上所诉，该患者高血压诊断正确的是高血压3级，很高危（D对A错）。
高血压分级就高不就低
有糖尿病
心脑肾眼疾病
以及周围血管病
都是很高危
#高血压危险分层
1:<160/100
以最高血压来判断，最高血压190/100，故为3级高血压(平日血压可能是吃了降压药后，不作为高血压的评判标准)
2:<180/110
52岁中年男性患者，高血压病史6年，依那普利药物治疗史，高血压家族史，其哥哥47岁时因急性心肌梗死死亡（提示有早发心血管病家族史）。入院体检：血压 160/96mmHg（正常值＜120/80mmHg），空腹血糖 8.0mmol/L（正常值＜6.1mmol/L），餐后2小时血糖11.2mmol/L（正常值＜7.8mmol/L）。根据上述病史、家族史、实验室检查可诊断为2级高血压合并无并发症的糖尿病，且伴2个心血管危险因素（高血压和早发心血管病家族史），根据高血压病人心血管危险分层标准可知，该高血压病人的危险分层是高危（C对）。
第十版不太一样，第十版
高危，3个危险因素和没有并发症的糖尿病
很高危 有并发症和有并发症的糖尿病
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2234
66岁中老年妇女（65岁以上女性，是高血压患者的心血管危险因素），血压高，其父49岁死于急性心肌梗死（心血管病家族史，一级亲属发病年龄男性＜55岁，为高血压患者的心血管危险因素）。查体：血压155/100mmHg（收缩压155mmHg属于1级高血压，舒张压100mmHg属于2级高血压，当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准，故该患者属于2级高血压，高血压（1-3级）是心血管危险因素）。实验室检查：血清总胆固醇590mg/dl（血清总胆固醇（TC）≥5.7mmol/L（220mg/dl），是高血压患者的心血管危险因素），尿蛋白240mg/24h（尿微量白蛋白30～300mg/24h，提示靶器官损害）。综上，该患者具有≥3个其他危险因素或靶器官损害，结合2级高血压，可诊断该患者高血压为2级，高危（B对）。
该患者既往10年高血压病史，收缩压（165mmHg）在160-179mmHg之间，舒张压（105mmHg）位于100-109mmHg之间，且曾有过短暂性脑缺血发作，故属于高血压2级，极高危险（E对）。脑缺血是临床并发症，直接算极高危
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就记住了
考试大都考很高危，合并糖尿病就是很高危。
心血管危险因素：
1、高血压1-3级
2、年龄，男性>55岁，女性>65岁
3、吸烟
4、糖耐量受损和（或）空腹血糖受损
5、血脂异常TC≥5.7mmol/L或 LDL-C>3. 3mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L
6、早发心血管病家族史
6、腹型肥胖（腰围男性≥90cm，女性≥85cm或肥胖（BMI≥28kg/ m3）
7、血同型半胱氨酸升高（≥10umol/L）
高血压Keith-Wagener眼底分级法：
Ⅰ级：变细
Ⅱ级：狭窄
Ⅲ级：出血，棉絮
IV级：视盘水肿
糖尿病视网膜病变分级：
一瘤二硬出，三絮四积血，五增六脱离
患者老年男性，高血压病史30年，收缩压160mmHg（正常值＜140mmHg），舒张压70mmHg（正常值＜90mmHg），患者可诊断为单纯收缩期高血压，且伴脉压（收缩压和舒张压的差值，正常值为30～40mmHg）明显加大。这种情况通常由于年龄增长并伴有长期高血压引起的大动脉管壁硬化（B对），管壁弹性纤维减少而胶原纤维增多，最终导致血管可扩张性降低，大动脉的弹性储器作用减弱，对血压的缓冲作用减弱，因而收缩压增高而舒张压降低，结果使脉压明显增大（九版生理学P121）。
动脉瓣关闭不全（P299）（A错）可出现收缩压增高，舒张压降低，脉压增宽，但多伴有心前区不适、头颈部强烈动脉搏动感等症状，常可听到相应瓣膜区的典型杂音。
心功能不全（C错）时心脏射血功能多会下降，从而导致收缩压降低，而舒张压却无明显变化。
甲状腺功能亢进（P681）（D错）可由于心脏收缩能力加强，外周血管代偿性扩张，导致收缩压增高，舒张压降低，脉压增大，但甲亢好发于年轻女性，且多伴有易激动、乏力、怕热、多汗、消瘦等典型症状。肾功能不全（E错）多伴全身水肿，且对脉压的影响不大。
先说结论:
1）大动脉硬化，收缩压升高，舒张压降低
2）小动脉硬化，收缩压升高，舒张压升高更明显
原因:
1）大动脉比如主动脉硬化，顺应性降低，正常情况下心脏泵出的血液能被弹性良好的动脉血管壁缓冲一部分，但是血管壁硬化后没有弹性了，血液冲击变大，收缩压升高。
心脏舒张的时候，舒张压和血液流动有关，这时心脏不再做功，体内血液流动依靠大动脉弹性回缩。但是硬化后弹性降低，回缩能力下降，则舒张压降低。(虽然回缩力下降也会导致血液部分滞留在大动脉里，但这不是主要影响因素，可以忽略)
2）小动脉硬化，就是外周阻力增加，此时心脏射血受阻后负荷增加，收缩压也就升高，很简单。
心脏舒张的时候，血液被大动脉推向全身，这时小动脉硬化，血液更难流向组织，血管内滞留血液增多，舒张压升高。
舒张压和收缩压哪个影响更大呢？是舒张压，因为收缩压影响因素有心脏射血能力，大动脉弹性和外周阻力这三样，小动脉硬化只能影响外周阻力，而舒张压影响因素主要就是外周阻力，当然对舒张压影响更大。所以小动脉硬化，舒张压升高更明显
#脉压增大
高排量心衰(动静脉瘘，脚气病，严重贫血，甲亢，妊娠)
老年动脉硬化
主动脉瓣关闭不全
严重二闭(重度慢性和急性)
动脉导管未闭
原醛病人长期大量失钾→肾小管上皮细胞呈空泡变性，远曲小管和集合管上皮细胞颗粒样变形→肾动脉硬化→肾小管浓缩功能下降→夜尿增多
突然想到了生理钠泵的生理意义：胞内某些代谢反应需要钾离子参与，钠泵可以维持胞内钾离子浓度。醛固酮增多胞内钾离子浓度降低，肾小管上皮细胞蛋白合成不足，细胞坏死，尿液浓缩功能下降，夜尿增多
肾上腺皮质腺瘤导致大量皮质醇分泌，由于皮质醇有类盐皮质激素作用可导致排钾增加，导致低钾。但皮质醇是保钠排水排钾，应与醛固酮的保钠保水排钾相区分
糖皮质是皮质醇，醛固酮是皮质酮，二者结构类似皮质醇可以接替醛固酮的部分功能
临床表现
诊断方法
高血压诊断一般需非同日测量三次血压值收缩压均≧140mmHg和（或）舒张压均≧90mmHg，该患者想要确诊有无高血压的最佳方法为不同时间测3次血压（D对）。
46岁中年患者，既往无高血压病史，来门诊首次测量左上肢血压 130/85mmHg，右上肢血压 138/92mmHg，一般需非同日测量三次（A错）血压值收缩压均≥140mmHg 和（或）舒张压均≥90mmHg 才可诊断高血压。或者参考家庭自测血压收缩压≥135mmHg 和（或）舒张压≥85mmHg（D对）和24小时动态血压收缩压平均值≥130mmHg和（或）舒张压≥80mmHg（C错），白天收缩压平均值≥135mmHg和（或）舒张压≥85mmHg（E错），夜间收缩压平均值≥120mmHg和（或）舒张压≥70mmHg进一步评估血压。该患者左右上臂血压相差8mmHg（正常值＜10-20mmHg），如果左右上臂血压相差较大，要考虑一侧锁骨下动脉及远端有阻塞性病变（B错）。
家庭自测135/85
24小时动态血压平均130/80
白天135/85
夜间120/70
24小时动态血压平均值130/80
（白天+5 晚上-10）
白天：135/85
晚上：120/70
家庭一般在白天测 所以家庭和白天一样135/85
鉴别诊断
慢性肾炎继发高血压与高血压病继发肾损害均可表现为血压明显升高（A错）、肾小管浓缩功能下降（B错）、水肿（E错），长期压力负荷增高，还会引起左心室肥厚导致心界扩大（D错），因此临床上有时难以将两者完全鉴别开来。
一般而言，高血压病很少出现明显蛋白尿，血尿不明显，肾小球滤过功能可长期保持正常或增强，直到最后阶段才有肾小球滤过降低，血肌酐上升；
而慢性肾炎继发高血压往往在发现血压升高时已有蛋白尿（C对）、血尿和贫血、肾小球滤过功能减退、肌酐清除率下降。
贫血是因为肾能分泌促红细胞生成素
原发性高血压很少出现蛋白尿
除恶性高血压，原发性高血压很少出现明显蛋白尿，血尿不明显，肾功能减退首先从肾小管浓缩功能开始，肾小球滤过功能仍可长期保持正常或增强
27岁年轻女性患者，因发热、关节痛（提示炎症反应）伴高血压入院，一侧上肢无脉，一侧血压 190/110mmHg（一侧无脉，双侧血压相差较大，提示多发性大动脉炎），肾动脉听诊区可闻及血管杂音（提示肾动脉狭窄），根据患者个人史、临床症状和体征，该患者首先考虑为多发性大动脉炎（A对）。多发性大动脉炎多见于年轻女性，常累及肾动脉而有肾血管性高血压，双侧上肢血压相差较大，可有发热、全身不适、关节痛、厌食等临床表现，仔细查体可在病人颈部、腹部或背部听到血管杂音。动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（B错）主要见于老年人，一般无发热、关节痛。主动脉缩窄（C错）临床表现为上肢血压增高，而下肢血压不高或降低。嗜铬细胞瘤（D错）典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白，一般不会出现一侧上肢无脉。
多发性大动脉炎——又称“无脉症”青年女性好发
大动脉炎：①发病年龄≤40岁；②肢体间歇性跋行；③一侧或双侧肱动脉搏动减弱；④双上肢收缩压差＞10mmHg；⑤一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉区闻及血管杂音；⑥动脉造影异常。
我在后边的题找到我的疑问答案了。搬运一下
🐰主动脉夹层：两上肢不对称 #？
63岁男性患者，近半月来背痛，3h前发作晕厥一次（提示一过性晕厥）。查体左上肢血压测 120/70mmHg，右上肢 160/100mmHg，左右上肢血压相差40mmHg（正常值＜10-20mmHg，提示有阻塞性病变），综上所述考虑诊断为主动脉夹层（E对）。多发性大动脉炎（A错）主要见于青年，可导致进展迅速或突然加重的高血压。肾动脉狭窄（B错）一般双上肢血压相差不大，体检时在上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音。急性脑血管病（C错）发病较急，主要表现为呕吐、眩晕、口眼歪斜、剧烈性头痛、视物模糊以及意识障碍等，一般双上肢血压相差不大。
🐱多发性大动脉炎（一侧上肢无脉，双侧血压相差较大，年轻女性，发热）
32岁年轻女性患者（多发性大动脉炎发病年龄≤40岁），近2年来自觉左上肢和双下肢乏力、发凉伴麻木感（提示左上肢和双下肢缺血），右上肢血压160/100mmHg，左上肢90/60mmHg（双上肢收缩压差＞10mmHg），左下肢血压 100/70mmHg，右下肢105/76mmHg，听诊左锁骨上窝、脐周及双上腹偏左可闻及血管杂音（符合多发性大动脉炎的临床表现），根据患者个人史、症状和体征，考虑诊断为多发性大动脉炎（A对）。多发性大动脉炎多见于年轻女性，常累及肾动脉而有肾血管性高血压，头臂动脉型上肢缺血可出现单侧或双侧上肢无力、发凉、酸痛、麻木甚至肌肉萎缩，约半数患者于颈部或锁骨上部可听到二级以上收缩期血管杂音。肾动脉狭窄（B错）一般无左锁骨上窝血管杂音。Marfan综合征（C错）是家族性的基因病，在心血管系统方面主要表现为瓣膜功能不全，一般无左锁骨上窝血管杂音。主动脉缩窄（D错）临床表现为上肢血压增高，而下肢血压不高或降低 ，在肩胛间区、胸骨旁、腋部有侧支循环的动脉搏动和杂音，胸部听诊有血管杂音 。主动脉夹层（E错）最主要和常见的表现是疼痛，可放射到肩背部，大多数病人合并高血压，可有头晕、一过性晕厥、精神失常等表现。
🐶主动脉缩窄：上下肢不对称，上肢血压高于下肢
按道理来说哪里的锁骨动脉狭窄哪里的血压就会低于健侧，但是他不会有背痛，最多也就是头晕或者肢体麻木吧，应该是这样
上肢供血不足引发的上肢缺血症状，表现为上肢无力、发凉、麻木，特别在上肢活动量增加后明显，出现上肢活动后易疲劳，患者在摸脉搏时会偶然发现两侧脉搏不对称，患侧脉搏弱，对侧脉搏强，量血压会发现双侧上肢血压不对称，患侧血压低于对侧，收缩压可能会比对侧低20mmHg甚至更多
上下肢血压不等----主动脉缩窄
双上肢血压不等----多发性大动脉炎、主动脉夹层
并发症
高血压病靶器官损害
①心脏损害：左心肥厚；
②肾脏损害：蛋白尿。
氨氯地平
扩张动脉，下肢供血增多，不扩张静脉，回心血降不变。引起下肢血液淤积，水肿。
ACEI是导致血管性水肿！
为急性局限性水肿，多发生于组织疏松处，如眼睑、口唇、包皮和肢端、头皮、耳郭，口腔黏膜、舌、喉亦可发生。皮损皮肤处紧张发亮，境界不明显，呈淡红色或苍白色，质地柔软，为不可凹性水肿。患者自觉不痒或较轻，或有麻木胀感。肿胀经2～3天后消退，或持续更长时间，消退后不留痕迹。单发或在同一部位反复发生，常合并有荨麻疹。当喉头黏膜发生血管性水肿时，有气闷、喉部不适，声音嘶哑、呼吸困难，甚至有窒息的可能。一般无全身症状。
治疗
高血压联合用药的原则是：在低剂量单药治疗效果不满意时，可以采用两种或两种以上降压药物联合治疗（A对）。
68岁老年女性患者，血压增高两年，波动于146 ～156/70 ～90mmHg，一直坚持生活方式干预，未使用降压药物治疗，体格检查：BMI 28.3kg/m²（正常值为18.5～23.9），提示肥胖，左上肢血压156/82mmHg，右上肢血压 158/80mmHg， 颈部及腹部未闻及血管杂音，心肺腹查体未见明显异常，双下肢不肿，综上所述，该患者诊断为1级高血压（轻度），且有3个心血管危险因素（高血压、＞65岁女性、肥胖），属于高危病人，必须使用降压药物强化治疗（E错）且需要控制体重（A错）。利尿剂适用于轻、中度高血压以及老年人高血压，钙拮抗剂也对老年病人有较好降压疗效，故该患者降压治疗应优先选择钙拮抗剂或利尿剂（D对）。又因该患者为轻度高血压，根据降压药物应用基本原则，应从小剂量开始，优先选择长效制剂（B错），在低剂量单药治疗效果不满意时，可以采用两种或两种以上降压药物联合治疗（C错）。
但是她改善生活方式血压未获得有效改善，并且年龄大、BMI大于28、高血压1级这三个危险因素加起来属于高危了，高危和很高危必须降压治疗。我是这样理解的。
十版p265心血管危险因素第一条就是高血压，虽然我也觉得怪怪的😇
应该是符合了药物治疗的标准：血压持续升高，改善生活方式未获得有效控制这一条
十版p265 生活方式改善基础上，血压仍超过140/90和或目标水平的病人应给予药物治疗
…………低危病人可进行1-3月的观察……如血压仍不达标可开始药物治疗
老年人高血压首选CCB和利尿剂
我记得昭昭说，没有其他禁忌症的时候，首选β受体阻滞剂
青年人b阻，老登ccb
ACEI类起效慢，不适于在发作期使用，一般需要长期服用
急性心梗+高血压：首普利，次地平
陈旧性心梗+高血压：～～洛尔
陈旧性心梗➕高压：首选：β受体阻滞剂（此为心梗的二级预防）既可以降血压，也可以降心率，改善心肌重塑，延缓预后
心梗➕高压 ：首选ACEI
患者中年男性，有高血压病史，血压稍偏高，心率偏低（正常值60～100次/分），最适宜选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。
培哚普利（D对）属于ACEI类，是一种强效和长效的血管紧张素转换酶抑制剂，可使外周血管阻力降低，而心输出量和心率不变，可改善心肌及小血管重构，改善舒张功能。
维拉帕米（A错）属于非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，比索洛尔（E错）属于β受体拮抗剂，两者都可使心率降低。
哌唑嗪（B错）为α₁受体拮抗剂，利血平（C错）为交感神经抑制剂，两者都曾多年用于临床并有一定的降压疗效，但因副作用较多，目前不主张单独使用，但可用于复方制剂或联合治疗（P255）。
不是急不用硝苯地平，首选 氨氯地平
这个题首选应该是二氢吡啶类的，硝苯地平，因为患者心率低，只不过没有而已，才选的ACEI
并不是这样的，这个人才35岁，56的心率是可以出现在经常运动的人身上的，正常是首选ACEI的没错，硝苯地平的副反应相较于AECI类还是大的
ccb一般给老头用，很少给年轻人用，因为长期服用ccb类药物会导致勃起功能下降，俗称阳痿，你把年轻人整yw了，人家不拿刀砍你？
单纯降压除了肾不好的，ACEI都可以做最优先原则
患者中老年女性，糖尿病肾病伴高血压，BP170/100mmHg（正常值90～139/60～89mmHg，提示中度高血压），心率偏慢（正常值60～100次/分），血肌酐稍偏高（正常值44～133μmol/L），最适宜的治疗药物组合是氨氯地平、缬沙坦（B对）。
缬沙坦为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）一样，具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，特别适合于糖尿病肾病伴高血压患者。
氨氯地平为二氢吡啶类钙通道拮抗剂，可使交感活性反射性增强，引起心率增快，对老年患者也有较好降压效果。本患者心率偏慢（54次/分），故可使用氨氯地平治疗。
综上所述，此患者最适宜的治疗药物组合是氨氯地平、缬沙坦。
吲达帕胺（九版药理学P214）为类似噻嗪类的利尿剂，其利尿作用与噻嗪类相似，故氢氯噻嗪、吲达帕胺（A错）合用会进一步升高血糖、血脂等，不适合糖尿病肾病伴高血压患者。
美托洛尔为选择性β₁受体阻滞剂，普奈洛尔为非选择性β受体阻滞剂，两者对心肌都有负性频率作用，即减慢患者心率，使用这两种药可能导致严重心动过缓，而产生一系列临床症状，因此美托洛尔、维拉帕米（C错）和普奈洛尔、卡托普利（D错）两组组合药物不适合本例患者。
螺内酯为保钾利尿剂，可引起高血钾，不宜与ACEI（包括福辛普利）、ARB合用，肾功能不全者慎用（P253），故螺内酯、福辛普利（E错）也不是最适宜的治疗药物组合。
昭昭说，在考试中，肾病就等于高血钾，所以螺内酯不能选，
总结
①氢氯噻嗪
✪禁忌症:痛风，糖尿病
(吲达帕胺是类似噻嗪类的利尿剂，吲达帕胺也会升高血糖、血脂等)
②保钾利尿剂(螺内酯:安体舒通；氨苯蝶啶；阿米洛利)
✪禁忌症:高k，肾衰。
③非二氢吡啶类钙离子拮抗剂
(维拉帕米，地尔硫卓)
✪禁忌症:心率慢
④ACE I类(xx普利)
✪适应症:高血压+糖心蛋
碰到糖尿病，尿蛋白➕，心室重构选acei类药物
GFR低于90要用ACEI类药物。因为ACEI类药物可以延缓慢性肾衰的恶化。但是scr大于265是ACEI的禁忌
(糖尿病，尿蛋白+，心室重构)
✪禁忌症:家中有妊娠，双肾+水肿(高钾血症；妊娠；肾动脉狭窄；肾功能下降—肌酐＞265；水肿)
ACEI禁忌:
①高血钾
②妊娠，2高I窄I妊娠
③双侧肾动脉狭窄
④高肌酐，肌酐>265
患者老年男性，有痛风病史，BP180/100mmHg（正常值90～139/60～89mmHg，提示重度高血压），心率缓慢（50次/分），血Cr320μmol/L。血管紧张素转换酶抑制剂（A错）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（C错）在血肌酐超过3mg/dL（1mg/dL=88.41μmol/L），即265μmol/L时，需谨慎使用，本例患者血Cr（血肌酐）320μmol/L，因此两者都不适合作为降压药。噻嗪类利尿剂（B错）可升高血糖、血脂和血尿酸，禁用于痛风患者。β受体阻滞剂（E错）可拮抗中枢交感神经，使心率降低，本例患者心率本来就缓慢（50次/分），若使用可进一步降低心率，导致严重心动过缓而出现一系列临床症状。综合病史来看，该患者最适宜的降压药物是钙通道阻滞剂中的二氢吡啶类药物，如非洛地平缓释片、硝苯地平缓释片等。其不仅适合于老年人收缩期高血压，而且可使交感活性反射性增强，使患者心率加快，且对血尿酸和肾功能无明显影响，因此可作为本例患者首选。非二氢吡啶类药物可抑制心肌收缩和传导，并降低患者心率，也不适合心室率缓慢的高血压患者。本题选项中并无二氢吡啶类钙通道阻滞剂，因此最佳答案应选择钙通道阻滞剂（D对）。
心衰的时候221
降压的时候265
一般认为血肌酐超过265μmol/L(3mg/dl)即不宜用。这是因为此时残存肾单位很少，必须依赖出球小动脉高度收缩，维持肾小球内高压、高灌注及高滤过才能代偿排毒，如果突然给予ACEI，血管紧张素产生被阻断，出球小动脉扩张，此代偿机制遭破坏，血肌酐即可能异常升高
ACEI如果不引起刺激性咳嗽 就没有ARB什么事儿了
⑤β受体阻滞剂(xx洛尔)
✪适应症:高血压+快痛衰
(心率快，心绞痛，慢性心衰)
✪禁忌症:心率慢；病窦；房室传导阻滞；哮喘；急性左心衰；变异心绞痛
改善预后的药物有：ACEI 醛固酮受体拮抗剂 β受体阻滞剂（这三者被誉为心衰治疗的金三角）
金三角
→新四联（金三角+达格列净）
→现在是五朵金花（新四联+维立西呱）
🤯🤯🤯
就是保钾利尿剂
螺内酯 依普利酮
螺内酯，安体舒通
老年男性患者，高血压病20年，血压最高180/80mmHg（3级高血压），服用福辛普利血压控制150～160/60～70mmHg（控制效果不理想），故患者为了有效控制血压，此时应该联合用药，首选的是ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB，即最佳的联合用药方案是ACEI+钙通道阻滞剂（C对）。
利尿剂+β受体阻滞剂（A错）、α受体阻滞剂+β受体阻滞剂（D错）为次选方案。β受体阻滞剂+钙通道阻滞剂（B错）、利尿剂+钙通道阻滞剂（E错）虽然也是推荐应用方案，但此患者用了福辛普利（ACEI）亦有降压效果，故无需换药，只需联合用药即可。
记住我国主要推荐的就行了:
A:ACEI/ARB
B:b受体拮抗剂
C:CCB
D:利尿剂
首选
B不和A、D联用，b只和c，其余都可以两两联用
A：ACEI
B：β受体阻滞剂
C：CCB
D：利尿剂
降压药联用一线方案有AD、AC、BC和CD
2句话
CCB可以随意组合，b只能和CCB组合
ACEI，ARB，B受体阻滞剂是心衰金三角，阻滞心室重构
急性心衰：关键在于心搏出量减少，此时肯定不能用B受体阻滞剂，它会减慢心率，减弱心肌收缩力，进一步使搏出量减少
慢性心衰：此时心脏已经发生了一些实质性改变（心肌肥厚），此时用B受体阻滞剂，减慢心率，使心室充盈时间延长，减轻心肌收缩力，使它耗氧减少，阻滞心室进一步重构。
#控制血压
老年 150/90，我觉得，老年人无任何并发症的，控制收缩压比正常值高是为了维持脑血管的灌注，降低脑梗死的风险。
一般 140/90
目前一般主张血压控制目标值应<140/90mmHg（DE错）。慢性阻塞性肺疾病与高血压无明显相关性，肺脏非高血压损害靶器官（A对）。有糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病合并高血压病人，血压控制目标值<130/80mmHg（C错）。对于老年收缩期高血压病人，收缩压控制于150mmHg以下（B错）。这个题答案错了，就是130/80，前两天去参加面授亲自问了大苗老师这道题，他说之前对合并症有规定范围，现在已经改了，有合并症就选130/80。 #？
合并并发症 130/80
十版教材把高血压患者术前准备血压和麻醉前血压均改成了静息血压要求140/90
顶我上去！
尿蛋白大于3.5g 血压控制低于120
血压控制目标：
一般人＜140/90
老人单纯性收缩压好 ＜150/90
有心肝肾病并发症的＜130/80
慢性肾炎尿蛋白＞1g的 ＜125/75
老年患者，10多年的高血压病史，长期服用钙通道阻滞剂，加用美托洛尔（β受体拮抗剂）后出现乏力、倦怠、间断黑矇（β受体拮抗剂的不良反应），心电图示“PR间期逐渐延长直至QRS波群脱落”（二度I型房室传导阻滞）。结合上述病史、临床表现和实验室检查，患者的表现最可能为美托洛尔的不良反应。由于美托洛尔药品说明书上明确表示，当出现二度、三度房室传导阻滞时禁用美托洛尔，并且美托洛尔逐渐减量减到25mg时可直接停药，本题所用剂量不高，可直接停用，所以最恰当的处理是停用美托洛尔（B对）。
长期服用美托洛尔，骤然停用可能出现血压反弹升高，不易控制！但本患用药时间不长，量不多！可以停用！！
美托洛尔一般用50mg，逐渐减量至最小剂量25mg，后停用，这里已经是最小剂量了，可以直接停用的。
Ca通道阻滞剂降压药：
二氢吡啶类（地平）升心率，
非二氢吡啶类（维拉帕米，地尔硫卓）降心率
CCB分为：二氢吡啶类，比如硝苯地平和氨氯地平，这两个再降低血压时候可以使心率增快
非二氢吡啶类，比如维拉帕米和地尔硫卓，降血压不升心率
二者都可以改善心室舒张功能，减轻后负荷（大动脉血压），但是非二氢吡啶类不升高心率可以用于舒张性心衰和变异性心绞痛治疗
比较各种药物的副作用
卡托普利———为血管紧张素转换酶抑制剂，可使体内缓激肽增多，引起刺激性干咳。
美托洛尔———为选择性β₁受体拮抗剂，不良反应主要是由于增加气道阻力而引起的症状
哌唑嗪———为α₁受体阻断剂，副作用较多，主要为体位性低血压
硝苯地平———为二氢砒啶类钙通道阻滞剂，主要通过阻滞L型钙通道减少钙离子内流，减弱兴奋-收缩偶联，引起阻力血管扩张，主要不良反应有心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。
氢氯噻嗪———为噻嗪类利尿剂，通过抑制近端远曲小管对NaCl的重吸收从而产生利尿作用，尿中排出Na⁺、Cl⁻外，K⁺的排泄也增多，长期服用可引起低血钾
尿酸
另一个带嗪的 吡嗪酰胺 可引起高尿酸血症
疗性生活方式干预——适用于所有高血压病人：
进行低或中等强度的等张运动
每日食盐量不超过6g
体质指数控制在小于24kg/m²
增加体育锻炼
膳食中脂肪量控制在总热量的25%-30%
补充钾盐： 每日吃新鲜蔬菜和水果
戒烟限酒
减轻精神压力，保持心态平衡
必要时补充叶酸制剂
等张运动又称有氧运动（慢跑，游泳等）
体重24，钠盐6g，热量25%，酒50克，多运动