网膜囊 坐下后上网
肝胃韧带 坐下前干杯
在肝的膈面，正中裂（C对）起自胆囊切迹，向后上方抵于下腔静脉左缘处，将肝脏分为大致相等的两半。
镰状韧带（A错）、右叶间裂（B错）分别位于正中裂左、右侧，将肝脏分为大小不等的两半。
镰状韧带向左后上方延伸并向左、右伸展形成冠状韧带，冠状韧带向左右延伸形成左、右三角韧带。
肝脏呈一不规则楔形，所以冠状韧带（D错）、左右三角韧带连线（E错）将肝脏分为极不相等的两部分。
正中裂 大小相等肝左部分和右部分
镰状韧带 分肝左右叶
treitz韧带 分上下消化道 空肠起始部
幽门前静脉 分十二指肠幽门
肝脏Glisson纤维鞘内包裹的管道有：门静脉、肝动脉、肝胆管（D对）。肝静脉、胆总管不包括在Glisson纤维鞘内（ABCE错）。
肝蒂：门，动，胆管
肝蒂是指包含在肝十二指肠韧带内的结构，包括肝动脉（A对）、门静脉（C对）、淋巴管（D对）、神经（E对）、胆管和淋巴结。肝静脉（B错，为本题正确答案）是肝血液的流出管道，不行走于肝蒂内，最后汇入下腔静脉。
G鞘：门，动，肝胆管
- 第一肝门、Glisson纤维鞘：门，动，肝总管。
- Glisson又叫格里森鞘第一肝门，就是门V，肝A和肝胆管。
- 肝脏由双重血液供应，来自门静脉的约占70%～75%（E对），来自肝动脉的约占25%～30%。你们看门的右边像不像7。肝动脉:供血25%、供氧50%。门静脉:供血75%、供氧50%、供营养。门静脉主干由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成，约20％的血液来自脾（A对）。肝脏的血供：门静脉75%+肝动脉25%。门静脉=肠系膜上55%、下25%静脉+脾静脉20%
Glisson纤维鞘：门静脉、肝动脉、肝胆道
- 第二肝门：肝左右中静脉。肝左肝中肝右静脉汇合成肝静脉（即第二肝门），当然也有肝短（第三肝门），这些最终进入下腔静脉到右心房，这些的阻塞会引起相应的情况
- 第三肝门：肝短静脉
肝蒂：胆总管
第一肝门：肝总管
Glisson系统：胆管
肝脓肿
- 细菌性肝脓肿
- 阿米巴肝脓肿
病因流行
细菌性肝脓肿→经胆道逆行感染。肝胆管连着十二指肠，细菌最常通过胆道进入肝脏，引起细菌性肝脓肿。
老年女性患者，诊断为肝脓肿。白细胞15×10⁹/L（正常值4～10×10⁹/L）、中性粒细胞0.85（正常值0.50～0.75）（细菌感染），属于细菌性肝脓肿。细菌性肝脓肿病原菌入肝的来源为肠道（C对），细菌可突破肠道屏障经门静脉入肝。胆道系统（B错）为病原体的入侵途径。皮肤及软组织（A错）和呼吸系统（D错）途径可引起细菌性肝脓肿，但不常见。泌尿系统（E错）的感染一般不会引起肝脓肿。
门静脉炎→从肠系膜吸收入血，经门静脉感染。
急性阑尾炎并发症：门静脉炎
细菌性肝脓肿，胆道，
阿米巴肝脓肿，门静脉
细菌性肝脓肿患者都有基础疾病，尤其是糖尿病
淋雨——抵抗力弱——细菌入侵——肝脓肿
细菌性肝脓肿最主要的原因是胆管结石并感染（E对），细菌循胆道上行进入肝脏，引起脓肿。膈下脓肿蔓延（A错）、开放性肝脏损伤（B错）、化脓性门静脉炎（C错）、脓毒症（D错）均可引起细菌性肝脓肿，但不是最主要原因。
细菌性-肝脓肿-胆道感染-大肠埃希菌。
阿米巴-肝脓肿-门脉感染-阿米巴抗体阳
机制原理
临床表现
阿米巴肝脓肿脓液由坏死性物质和陈旧血液混合而成，为无菌性液化性坏死，不产生有臭味的细菌代谢物，褐色，无臭味（D对）。
细菌性肝脓肿一般为多个小脓腔，而非单发、较大的脓腔（A错）。
阿米巴肝脓肿起病缓慢，局部炎症反应轻微，通常表现为长期不规则发热，鲜有寒战，高热（B错）。
阿米巴肝脓肿一般为单发脓肿，脓腔较大（C错）。
阿米巴肝脓肿病人粪便中可找到阿米巴滋养体或包囊，而不是原虫（E错）。
是阿米巴性痢疾有臭味，这个是不臭的
胆总管堵了，胆囊才会大，
肝胆管堵了，胆囊不会大。
细菌性肝脓肿较少累及胆囊，一般不会出现胆囊肿大（D错，为本题正确答案）。由于脓肿的存在会使肝肿大，脓肿移行肝表面导致触压痛（A对），肝大牵引肝被膜急性膨胀，引起肝区胀痛（C对）。细菌性肝脓肿属于细菌感染引起的炎症，起病急（E对），有寒战高热（B对）。
诊断方法
患者出现右上腹疼痛，发热、寒战、白细胞15×10⁹g/L（正常值4～10×10⁹g/L）、中性粒细胞0.85（正常值0.50～0.75）（细菌感染），体格检查发现肝大、肝区压痛、叩击痛（病灶位于肝脏），考虑为细菌性肝脓肿。腹部B超（B对）可明确脓肿部位和大小，阳性诊断率高，是肝脓肿的首选检查。腹部血管造影（A错）主要用于腹部血管疾病的检查，而不作为肝脓肿的检查方法。腹部X线平片（C错）只能间接判断肝脏密度变化，不能确诊肝脓肿。肝脏穿刺（D错）可以用于判断病人肝内细胞学变化，确诊疾病，但肝脓肿患者应用穿刺时可使脓肿扩大，不应作为诊断肝脓肿的首选检查。静脉胆系造影（E错）主要用于胆系疾病的检查。
细菌性肝脓肿首选b超，最具有确诊意义穿刺。9版415页
确诊才是重点，所有的影像学检查都做不到确诊
鉴别诊断
肝脓肿患者常出现的症状为高热，肝大，右上腹剧痛，且常因为肝脏肿大导致静脉回流受阻，肝内静脉受压迫导致静脉回流不畅导致下肢凹陷性水肿，而患者转氨酶及胆红素水平常无异常。
患者右上腹剧痛，发热，肝大，双下肢凹陷性水肿，肝功正常，应诊断为肝脓肿（D对）。右心功能不全（A错）应有颈静脉怒张。淋巴瘤（B错）有淋巴结肿大和发热、盗汗、瘙痒、消瘦等全身症状。胆道感染（C错）常有黄疸。肝癌（E错）少有发热。
刚学，记得老贺提示过乙肝病史跟继发性肝脓肿挂钩，就选了肝脓肿，蒙对了开心😁可是老贺还说乙肝病史10几年，不是肝硬化就是肝癌，这怎么办
乙肝DNA和乙肝两对半不一样，病毒DNA定量可以检测是否为乙肝活动期，可以明确肝癌的原因。肝功能正常，就不考虑肝炎活动了，所以HBV DNA载量意义不大
血乙肝病毒DNA（D错，为本题正确答案）不能用于明确诊断肝癌，但能确诊乙肝。血清AFP（A对）≥400μg/L，可用于鉴别诊断肝癌。腹部CT（B对）、腹部B型超声（C对）可显示肿瘤部位、数目、大小、形态等。肝穿刺活检（E对）可用于明确诊断肝脓肿和肝癌。
细菌性肝脓肿——寒战高热，肝区疼痛，肝肿大
突发寒颤高热，肝区疼痛，肝肿大多见于细菌性肝脓肿
肝穿刺抽出棕褐色脓液是阿米巴肝脓肿的表现。
细菌性肝脓肿：黄白色脓液，脓肿小，多发
阿米巴性肝脓肿：棕褐色脓液，单发，肝右叶
肝包虫病禁止穿刺
肝脓肿： B超液性暗区，白细胞增高、发热
肝血管瘤、肝囊肿、肝包虫病：液性暗区，不会白细胞增高
肝癌：不会寒战高热，B超实质性占位性。
肝脏疾病考点中有寒战高热的，一般情况下选细菌性肝脓肿
肝癌 破裂出血往往是广泛性（不是局限性）的腹膜刺激症（这是重点），而且会有失血的心悸心慌脸色发白的表现
本来我也这么想，但是有一次我们病例讨论主任说到鉴别的时候说了脓肿，我就知道原来脓肿也可以算占位性病变
细菌性肝脓肿病情急骤严重，全身中毒症状明显，有寒战、高热，部分病人可有黄疸。阿米巴性肝脓肿起病较缓慢（D对），病程较长，可有高热或不规则发热、盗汗，黄疸较少见。细菌性肝脓肿较小，常为多发性。阿米巴性肝脓肿较大，多为单发（A错），多见于肝右叶。细菌性肝脓肿未确定病原菌之前，应经验性选用广谱抗生素，通常为三代头孢联合应用甲硝唑，或者氨苄西林、氨基糖苷类联合应用甲硝唑，而不是单用甲硝唑（B错）。
阿米巴肝脓肿出现早晚和阿米巴感染的原虫数量有关，当原虫较多时也可早期出现肝脓肿（C错）。
阿米巴性肝脓肿慢性发病可引起继发感染，临床也可出现全身症状和毒血症表现（E错）。
细菌性肝脓肿是化脓性炎，继发于胆道感染或其他化脓性疾病，起病急、全身症状明显、寒战高热。脓肿小而多发。
阿米巴脓肿是变质性炎，继发于阿米巴痢疾后，起病慢、病程长，也可以有高热或不规则发热、盗汗，也可以出现全身症状只是来的慢。所以两者区别在于病程。
中年患者，长期乙肝病史，右上腹隐痛、膨隆有肿块，血性腹腔积液，符合肝癌典型临床表现及体征，最可能的诊断是原发性肝癌（B对）。肝包虫病（A错）（P416）常有牧区居住史或羊、狗等动物密切接触史，肝区可扪及圆形、光滑、弹性强的囊性肿物。肝囊肿（C错）（P421）常无症状，较大的肝囊肿可在腹部触及表面光滑的包块。肝脓肿（D错）常有发热，多数在肋间隙相当于脓肿处有局限性水肿及明显压痛。肝血管瘤（E错）常无症状，腹部包块表面光滑、质地柔软。
肝癌，血性腹水
自发性腹膜炎，渗出性腹水
肝细胞癌：快进快出
肝转移癌：边缘强化 牛眼征
肝血管瘤：灯泡征
肝囊肿：无强化
肝脓肿：动脉楔形强化+边缘明显强化+气液平
环形强化(占位)+肝区疼痛(+)+寒战高热→肝脓肿→穿刺引流
环形强化(牛眼征)+肝区疼痛(+)+无发热→肝转移癌→AFP-，MRI/CT
Murphy征：胆囊炎
Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。 见于胆管炎、肝外胆管结石
Reynolds五连征：腹痛、高热寒战、黄疸、神经系统抑制、休克。 见于急性梗阻性化脓性胆管炎，AOSC:急性梗阻性化脓性胆管炎
Murphy征：胆囊炎（只累积胆囊）
Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。 见于胆管炎、肝外胆管结石（胆管梗阻，胆汁淤积，伤肝，导致黄疸。细菌滋生，导致全身感染）
Reynolds五连征：腹痛、高热寒战、黄疸、神经系统抑制、休克。 见于急性梗阻性化脓性胆管炎（全身感染导致脓毒血症甚至MODS）
并发症
治疗
细菌性肝脓肿，急性个小，脓肿个数多，治疗主要为广谱抗生素。
阿米巴脓肿，慢性，个大，主要治疗为引流
记住：如果没有给具体脓肿数量大小还是首选抗生素
细菌性肝脓肿，非手术治疗可痊愈，应用广谱抗生素
非手术治疗可作为术前准备 感染控制再手术。八版外科p457
脓肿成熟时间为4周，4周内保守，以后才手术
小多 抗生素
大单 穿刺引流
肝脓肿：
多发小脓肿➡️抗生素抗感染
单发大脓肿（＞2cm）➡️B超穿刺引流
脓肿破裂 切开引流
单个较大脓肿（＞2cm）b超下穿刺引流，肝脏左侧外叶肝脓肿觉不引流，容易污染腹腔，首选手术引流
肝左侧应该是怕引起急性心包炎吧。和解剖有关，肝左外叶是上面是心包。左叶脓肿穿破可引起化脓性心包炎
弟弟，不在左叶的只要＞2cm，不管几个，经皮引流vans了。超级大的，全身中毒严重的，肝左外叶的，要手术切开引流
肝脓肿
小的用抗生素（＜2cm）
单个大的穿刺引流 （2-5cm）
＞5cm或者破溃 切开引流
小2抗生素， 小5做引流，大5做切开
答案只有穿刺引流，选它
女性，60岁（中老年女性），突发寒战，高热4小时，意识淡漠1小时（休克表现），既往2型糖尿病病史10余年。查体：T39.5℃，P135次/分，R30次/分，BP80/50mmHg（中度休克血压值）。实验室检查：Hb95g/L（轻度贫血），WBC21×10⁹/L，N0.93，伴核左移（严重细菌感染血象表现），TB132.4μmol/L，ALT132μmol/L，血淀粉酶125μmol/L，脂肪酶75μmol/L，血糖25mmol/L（正常值3.9-6.1mmol/L）。腹部B超示：肝右叶约10cm×8cm不均质低至无回声区（符合肝脓肿超声表现），考虑诊断为细菌性肝脓肿。应用强效抗生素如碳青霉烯类（A对）可迅速控制感染。
患者有长期糖尿病史且当前血糖极高，静脉滴注小剂量胰岛素（B对）可有效控制高血糖，减少并发症。
患者血压极低，处于中度休克状态，静脉泵注去甲肾上腺素（C对）有助于迅速提升血压，保障重要器官的灌注。
患者感染严重，但无肾上腺皮质功能不全证据，大剂量使用氢化可的松并持续一周（D错，为本题正确答案）无治疗作用，且可能导致血糖进一步升高。
休克状态下的患者需迅速补充血容量，平衡盐溶液（E对）成为迅速扩容、维持血压和组织灌注的理想选择。
除了糖尿病为解题关键之外，我记得小亮是不是在克罗恩病的治疗那说过🤔并发脓肿时别用激素，激素降低免疫，增加感染扩散的风险。我觉得这才是这题想考的 急性肝脓肿用糖皮质激素有扩大感染的风险
高糖和感染都不能用激素，糖尿病禁用糖皮质激素
激素会导致血糖进一步升高
肝癌
病因流行
原发性肝癌淋巴转移最多见于肝门（A对）。胰腺后（B错）、腹膜后（C错）、主动脉旁（D错）淋巴结均为次级引流淋巴结，因此较肝门淋巴结转移少。锁骨上（E错）淋巴结转移多为晚期远处转移征象。
肝内转移-最早 最易
血行转移-肺
淋巴转移-肝门淋巴结，想转移，先出门
种植转移-少见
1.肝内播散:极易侵犯门静脉分支，引起门静脉高压
2.血行转移:肺>骨>脑
3.淋巴转移:肝门淋巴结＞胰周＞腹膜后＞主动脉弓＞锁骨上淋巴结
4.直接蔓延:向横膈及附近脏器
5.腹腔种植:少见
机制原理
临床表现
肝区肿块（D对）为中晚期肝癌最常见的主要体征，约占95%。乏力（A错）、消瘦（E错）、食欲减退（C错）、腹胀（A错）均为肝癌的早期表现。
肝区疼痛主要由于肿瘤迅速生长，使肝包膜张力增加所致，并不一定需要刺激肋间神经
肝癌早期常无典型症状，出现症状和体征后一般处于中晚期。常见症状包括肝区疼痛，全身和消化道症状如恶心呕吐等，查体可见肝大。其中，最常见的首发临床表现是肝区疼痛（D对）。
首发临床表现是肝区疼痛
最先体征就是肝肿大，最常见体征
提示晚期肝癌是肝区肿块
个人再稍微解释一下，如果肝癌出现食欲减退症状，那肝本身的分泌胆汁，或者其他生化合成功能受到的损害已经比较大，毕竟正常人就算半肝切除，还是能正常生活
而肝区疼痛应该是肝长大到一定程度，或者数量较多，各种原因引起疼痛，这个时候，肝本身的功能可能还没有受到那么大的影响(个人意见，有错请指出，勿喷)
首发症状起码得有点特异性，这食欲减退范围就太广了
诊断方法
原发性肝癌AFP增高
转移性肝癌AFP不高
原发性肝癌的实验室诊断：
AFP>200 持续8周
AFP>400不论持续时间 确诊原发性肝癌
我记得好像是这样的
🐂 AFP>400ug/L是诊断肝细胞癌条件之一
🐎另外 AFP>200ug/L 大于 8 周，结合影像综合分析
各种手段难以确诊——————腹腔镜
手术切除是主要的治疗手段
中老年患者，肝炎病史，消化道症状，肝大有质硬结节，考虑肝癌。B超（D对）对肝脏成像佳，可显示肿瘤位置、数目、大小、形态，操作简单、价格便宜、显示效果好，宜作为首选检查。PET-CT检查（A错）、放射性核素扫描（C错）属于核医学检查，价格极为昂贵，操作复杂，且图像分辨力差，不适宜检查肝脏结节大小与位置。MRI检查（B错）、肝动脉造影（E错）操作较为复杂，价格高，不适合作为首选检查。
鉴别诊断
肝硬化应该小，变大警惕肝癌
多数情况之下，肝硬化的肝脏体积变小，如果在这个时候出现了肝癌，除了局部的癌灶明显的增大之外，其它肝脏是处于一种相对萎缩的状态，肝脏体积反而缩小。
如果说肝脏肿瘤很大，超过了肝脏的轮廓，特别是像一些巨块型的肝癌，多发融合的肝癌，这个时候表现为肝脏的总体积增大。这种增大是由于肿瘤的过快生长而导致，并不是肝脏整体肿大。如果说出现了明显的右上腹疼痛，同时摸到增大的肿块，这个时候触及的实际上是肿瘤，而不是增大的肝脏。
中老年男性患者，进行性消瘦，低热，食欲不振，伴右上腹胀痛三个月（肝癌常见临床表现）。肝肋下1.5厘米，剑突下4厘米可及（肝癌常有肝大）。B超显示右叶有直径5厘米的强回声团块，中央可见液性暗区（B超可显示肝癌形态），综合病人症状、体征、影像学检查可诊断为肝癌（B对）。
肝硬化（九版内科学P410）（A错）临床诊断通常依据肝功能减退和门静脉高压同时存在的证据如蜘蛛痣、肝掌；脾大、交通支扩张等。
肝囊肿（P421）（C错）虽然可以出现液性暗区，但不会出现B超强回声光团以及进行性消瘦、低热等消耗性症状。
肝结核（D错）多数为全身粟粒性结核的一部分，患者主要表现为肺、肠等结核引起的临床表现，一般不出现肝病的临床症状，抗结核治疗有效，临床上很难作出肝结核的诊断。
肝脓肿（P414）（E错）较急，主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肿大，体温常可高达39～40℃，不会出现B超强回声光团以及进行性消瘦。
高回声光团液性暗区——肝癌结节破裂出血
低回声光团液性暗区__肝脓肿
可能出血里面有细胞，固体，所以高回声，
坏死液化没什么细胞，纯液体，低回声
肝脓肿肝囊肿都有液性暗区
但肝癌可显示强回声肿块。有这种事，原来肝癌也有液性暗区的呀。我记得肝脓肿和肝癌的鉴别诊断里面就有一点，肝癌生长太快，血管长不过来了，部分癌细胞也会液化坏死，看起来就像肝脓肿。液性暗区提示肝癌节结破裂出血？
肝脾是免疫器官，所以一般只听说过肺结核肠结核，从没听过肝结核脾结核，我记得老贺这么说过
那个说肝癌少有发热的你别走
原发肝癌，单发，边界不清，AFP升高
转移肝癌，多发，牛眼征，AFP不高
AFP不高见于：肝血管瘤，肝胆管细胞癌，转移性肝癌
转自热评笔记:
首先大家要知道AFP为什么会升高，AFP是甲胎蛋白，有个胎字，成人之后我们的肝细胞就失去了制造AFP的功能，而癌变时我们的肝细胞就会重新恢复产生AFP的能力。别的地方转移过来的癌细胞他不是肝细胞啊，肝细胞没有癌变，所以并不能产生AFP。
同理ALT是肝细胞坏死产生的，肝炎的肝细胞大多是正常，可以大量的坏死。而发展到肝癌了，正常的肝细胞没几个，都不能再坏死了，所以ALT不升高
鉴别肝癌与肝血管瘤最佳的检查方法是腹部MRI（A对）。
肝海绵状血管瘤MRI信号颇具特征性，肿瘤在T₁WI上表现为均匀低信号，而T₂WI及其脂肪抑制序列上表现为均匀高信号，且随回波时间延长，高信号表现更为显著，呈所谓“灯泡征”。
而肝细胞癌在T₂WI上表现为稍高信号，与海绵状血管瘤表现明显不同。（七版医学影像学P183）。
肝血管瘤超声表现为均匀高回声肿块，境界清楚；而肝癌超声表现为肝内单发或多发肿块，回声复杂，可表现为不均匀的低、等、高回声或混合回声，二者不易鉴别（B错）。
放射性核素肝扫描（C错）可用于探查肿大肝脏有无占位性病变，检查恶性肿瘤有无转移，对比肝癌放化疗前后的疗效等。
腹部CT平扫（D错）两者均表现为低密度肿块，在增强扫描时，肝血管瘤表现为“早出晚归”强化特征，而肝细胞癌表现为“快进快出”强化特征，但MRI在诊断良恶性肝内占位病变时，特别与血管瘤的鉴别优于CT（八版外科学P433）。
超声内镜（E错）主要用于对消化道管壁粘膜下生长的病变性质进行鉴别诊断，并可对消化道肿瘤进行术前分期，判断其侵袭深度和范围，鉴别溃疡良恶性等。
这种题目难为非影像专业的了哈哈哈。CT增强典型肝癌表现为快进快出，血管瘤表现早期结节样强化，后期逐渐填充至完全强化，但当二者表现不典型时就难鉴别了。而MRI上血管瘤有特征性的高信号（灯泡征），肝癌因为是恶性，DWI高，adc低信号。所以MRI鉴别良恶性提供的信息非常多。理论上全身的肿瘤鉴别MRI都比CT好，理论上啊，不绝对
CT增强
肝癌快进快出。血管瘤早出晚归，周围结节样强化，逐渐向病灶内延伸
并发症
治疗
中老年患者肝大，质硬。B超示肝右叶肿块，AFP＞1000μg/L（AFP＞400μg/L考虑肝癌），考虑原发性巨块型肝癌。患者左叶见多个小低回声区，有肝内转移，不适用手术治疗，肝动脉插管栓塞化疗（C对）是最佳的治疗方式。放射治疗（A错）适用于病灶局限、肝功能较好的早期患者。患者无明显感染指征，不需进行抗感染治疗（B错）。剖腹探查（D错）属于检查手段，不属于治疗措施。中草药治疗（E错）对肝癌效果尚待验证。
3厘米一下进行无水酒精
大于等于3厘米进行切肝
发生转移以后要进行动脉栓塞。提醒自己，这里的转移是肝内转移，即多个癌灶
患者肝右叶巨大肝癌，侵及下腔静脉，发生肝内转移，手术切除不能完全将癌组织清除，且易发生进一步转移风险，不考虑肝叶切除术（E错，为本题正确答案）。肝动脉结扎术（A对）、肝动脉栓塞术（B对）、肝动脉灌注化疗（C对）可起到一定的治疗效果。肝移植手术（D对）可获得较好的长期效果。
- 肝切除：Child A、Child B(短期内护肝治疗可恢复A级的)、无转移
★根治性切除术：[2小2大单，多发小于3★]
1. 单发的微小肝癌和小肝癌；
2. 单发★外生的大肝癌或巨大肝癌，侵犯＜30%，包膜完整；只要看到向外生长，不论有没有超过五厘米都选择根治。大肝癌巨大肝癌，向外生长但是浸润没超过30％（通常没有黄疸）
3. 多发少于3个，且局限在肝的一段或一叶内
4. 肝左叶比较小，而且好切，全切了剩下的肝也足够用，所以局限在左叶的，不管大小，多少，只要长得干净，一般都是直接切（常见术式左半肝/左外叶等）。 - 肝移植：Child C级「黄疸+(大量)腹水+肝性脑病」。比较年轻的也可以肝移植（国内做的多，国外不太认，因为超米兰标准）
★米兰标准，★[单个小于5，多发小于3+3]
1. 单个＜5cm★；
2. 2/3个＜3cm★；
3. 无血管侵犯或肝外转移★) - 肿瘤消融(RF)★：不宜手术或不需要手术的，≤3cm★除此之外超声定位比较好的还可以做射频消融
- 无水酒精注射：≤3cm★无水酒精现在用的不太多了。
- TACE(经肝动脉化疗栓塞)：姑息，中晚期★，适合较大肝癌不适宜手术的。右叶的肿瘤选择就多一点，比较小的，单/多发，外生包膜完整的，只要长得干净，局限在段内，都可以做段切；但是很少做右半肝切，因为残肝很容易不够用，一般切的多的都会先打个肝储备实验看看（健侧至少要留50%）；所以右叶偏大的或者多发的，肝内转移哪都有的一般都先做TACE/D-TACE，比较好的做几次TACE降期以后（肿瘤变小了）也可以再考虑手术。
- 经肝动脉或门静脉区域化疗：姑息
- 局部放疗、全身化疗不敏感★
- 肿瘤侵犯肝门、门脉癌栓、肿瘤巨大残肝不够用、肝功能太差（Child C级，失代偿）、远处转移等是常见的手术禁忌。补充一下喔，存在癌栓或单发转移不是手术的绝对禁忌噢
1.微小胃癌5mm
小胃癌10mm
早期胃癌：局限在粘膜层和粘膜下层
2.微小肝癌＜2cm
小肝癌2-5cm
大肝癌5-10cm
巨大肝癌＞10cm
3.乳腺癌T1≤2cm
T2期2＜直径≤5cm
T3＞5cm
T4：不论直径，与皮肤粘连
黄疸、腹水提示肝功不好，禁手术和放、化疗
肝功能c级为手术禁忌症，大量腹水黄疸严重肝酶异常升高凝血功能异常等
这个题应该是考肝功能分级的五个指标，血浆清蛋白，血清胆红素，凝血酶原延长时间，肝性脑病，腹水。
1，合并黄疸、腹水的患者禁用
（1）扩大肝右叶切除术
（2）肝动脉结扎术
（3）全身化疗。禁忌手术、放疗及全身化疗。局部化疗是可行的，如TAE
有明显黄疸及腹水，提示病人有明显肝功能损害，化疗和放疗的毒副作用可进一步损害肝功能，不应选用全身化学治疗（A错，为本题正确答案）和肿瘤局部放射治疗（D错，为本题正确答案）。对于肝功能差的患者可尝试介入治疗（B对）、肿瘤局部注射无水酒精（C对）、免疫治疗+中医中药（E对），有一定疗效。（本题原答案为D，正确答案为AD）。
（4）放射疗法
2，对于肝功能差的患者（合并黄疸、腹水）可尝试
（1）介入治疗
（2）肿瘤局部注射无水酒精
（3）免疫治疗+中医中药
患者肝肿瘤，有腹水，白蛋白20g/L（低蛋白血症，低于正常值30g/L），总胆红素为60μmol/L（黄疸，大于正常值34.2μmol/L），门静脉右支闭塞（癌栓阻塞）。最适合的治疗方法是肝动脉内抗癌药持续注入法（D对）。扩大肝右叶切除术（A错）、肝动脉结扎术（B错）、全身化疗（C错）、放射疗法（E错）均不适用于合并黄疸、腹水的患者。
肝动脉持续药物灌注不是HAIC吗，而且有门脉癌栓，HAIC适应征就有门脉癌栓的
黄疸腹水其实并不是重点，可以通过内科治疗降黄然后手术切除。关键是肝硬化背景+右肝巨大肿瘤，残肝体积极有可能不足，需要评估储备功能（看这人估计是不够的），先选用TACE down-stage治疗，如肿瘤缩小明显再评估手术。或者直接评估肝癌肝移植，但是在等待肝源过程中依然建议做TACE控制。
腹水、黄疸 肝功C。说的貌似很专业，但是考点是腹水，黄疸，肝功差 不能直接手术，容易肝性脑病，容易下不了手术台😃昭昭讲课的时候说，腹水多半已经有腹腔转移，已经不可以手术了
——禁忌手术和放疗化疗
——只能局部动脉栓塞！栓塞啥啊，这题门静脉闭塞你还把动脉堵了，直接肝衰竭
肝性脑病
病因流行
机制原理
临床表现
诊断方法
鉴别诊断
并发症
治疗
肝性脑病——植物蛋白
肾病——动物蛋白，好吸收，补充肾漏掉的蛋白。大分子蛋白质，不易从肾滤过，提高血管的胶体渗透压，减轻水肿。
肝性脑病禁蛋白，
肝硬化高蛋白，
慢性肾炎慢性肾衰低蛋白，
肾病综合征优质蛋白
一般认为肉类蛋白致脑病的作用最大，牛乳蛋白次之，植物蛋白最小，故纠正患者的负氮平衡以植物蛋白为最好。
乳果糖和稀醋酸-减少生成
促进氨基酸代谢:鸟氨酸和天冬氨酸
调节神经递质:氟马西尼
假性神经递质:支链氨基酸
肝性脑病治疗
①降氨药物——L-鸟氨酸，L-天冬氨酸
②限制蛋白【肝性脑病12/期，植物蛋白】或禁蛋白饮食【肝性脑病急性期】
③酸化肠道——乳果糖，稀醋酸✓肥皂水×
④口服抗生素——利福昔明，甲硝锉，新霉素
⑤镇静——扑尔敏，异丙嗪✓中枢性镇静药（阿片类，巴比妥类，苯二氮䓬类，水合氯醛×）【阿巴又笨又水】
⑥其他——纠正水电解质酸碱失衡，止血，清除肠道积血，预防控制感染，保持大便通畅