急性化脓性腹膜炎
病因流行
急性弥漫性腹膜炎常为继发性，常继发于腹腔空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂，因此其症状及体征常由原发病变部位开始逐渐扩散至全腹，但一般仍以病因所在为腹部压痛最显著的部位（B对）。
当发生腹部区域病变时，腹式呼吸基本消失（A错）不具有特异性，也可见于膈肌麻痹。
胃肠或胆囊穿孔可引起强烈的腹肌紧张，可见腹肌强直呈板样（C错）。
麻痹性肠梗阻发生时常表现为腹胀、肠鸣音消失（E错）。
可降低考虑急性阑尾炎的可能性的阴性体征为右下腹柔软无压痛（D错）。
继发性腹膜炎是最常见的腹膜炎，其致病菌主要是大肠埃希菌和厌氧菌（E对），而溶血性链球菌（A错）较少见。金黄色葡萄球菌（B错）可引起肺炎、伪膜性肠炎、心包炎、败血症、脓毒症等疾病。肺炎双球菌（C错）可引起大叶肺炎、腹膜炎、胸膜炎、中耳炎、乳突炎以及败血症等疾病。铜绿假单胞菌（D错）为 条件致病菌，是医院内感染的主要病原菌之一。
原发性腹膜炎——先发热再腹痛，常见于溶血性链球菌
继发性腹膜炎——常见于大肠埃希菌，厌氧菌，剧烈持续疼痛，右下腹正中切口，右旁正中切口，所以用三代头孢＋喹诺酮
继发性腹膜炎是最常见的腹膜炎，一般是由混合性细菌（A对）感染所致。这些细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌（B错）最为多见，其次为变形杆菌（C错）、厌氧菌（D错）、肠球菌（E错）等。
十版教材已更改为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。人卫十版外科学P363-364：继发性腹膜炎致病菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最为多见
原发性腹膜炎
1️⃣常见于溶血性链球菌、肺炎双球菌。溶血性链球菌，肺炎双球菌，大肠杆菌（肝硬化自发性腹膜炎）
2️⃣ 先发热再腹痛
继发性腹膜炎
1️⃣常见于大肠埃希菌，厌氧菌
2️⃣剧烈持续疼痛，右下腹正中切口
脾切除，肺炎链球菌
溶血性链球菌：蜂窝织炎，丹毒
草绿色链球菌：亚急性感心
链球菌可诱发风湿性心脏瓣膜病
链球菌可诱发急性肾小球肾炎
金葡菌：化脓，血源性
金葡菌引起的骨髓炎：克林霉素和林可霉素
金葡菌引起的小叶性肺炎：老弱病残，病情重
金葡菌：还有感染性心内膜炎，小婴儿烫伤样综合征SSSS
厌氧菌一般用甲硝唑，如果引起吸入性肺脓肿用青霉素
急性化脓性腹膜炎可分为原发性和继发性两类，其中继发性腹膜炎占绝大多数（约占98%），原发性腹膜炎少见（约占2%）。继发性腹膜炎才是引起急性化脓性腹膜炎的主要原因，所以不选原发性因素——血源性传染。血源性感染（C错，为本题的正确答案）、上行性感染、直接扩散和透壁性感染等是原发性腹膜炎的原因，较少见，因此不是急性化脓性腹膜炎的常见原因。腹腔内脏器穿孔（A对）、损伤引起的腹壁或内脏破裂（B对）、手术污染（D对）、吻合口瘘（E对）均属于继发性腹膜炎的常见原因，即急性化脓性腹膜炎的常见原因。
继发性腹膜炎才是引起急性化脓性腹膜炎的主要原因，所以不选原发性因素——血源性传染
机制原理
- 原发性腹膜炎：又称为自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎球菌或大肠杆菌。细菌进入腹腔的途径一般为：
- 血行播散，致病菌如肺炎双球菌和链球菌从呼吸道或泌尿系的感染灶，通过血行播散致腹膜；
- 上行性感染，来自女性生殖道的细菌，通过输卵管直接向上扩散至腹腔；
- 直接扩散，泌尿系感染时，细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔；
4. 透壁性感染。肝硬化
- 继发性腹膜炎：继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹膜炎。腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂，是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因。引起继发性腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌最为多见；其次为厌氧粪杆菌、链球菌、变形杆菌等。
脏层腹膜是有自主神经支配的 痛觉不敏感
壁层腹膜是有体神经支配的 痛觉敏感 定位准确
壁腹膜：肋间神经，腰神经；疼痛定位准确
脏腹膜：迷走神经、交感神经末梢
中年男性患者，发热，腹部胀痛伴尿量减少1周，既往史慢性乙肝10余年，查体T38.5.℃（提示发热），精神萎靡，皮肤巩膜轻度黄染，腹部膨隆，全腹压痛反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3cm（提示脾大），移动性浊音（-），双下肢水肿。结合患者既往病史及临床表现，最可能的诊断为肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎。腹腔积液可呈典型渗出液或介于渗出液、漏出液之间。
故最可能腹水检查结果比重＞1.016（C对）。比重＞1.016多提示渗出液。
ADA＞45IU/L（A错）在结核性腹膜炎中会增高；
细胞总数＜100×10⁶/L（B错）提示漏出液；
渗出液蛋白质＞30g/L（D错）；
中性粒细胞比例＞0.8（E错）通常与感染或炎症反应相关，可能出现在细菌性腹膜炎等感染性情况中
只有1.016在中间
临床表现
该患者既往十二指肠溃疡病史20年（空腔脏器穿孔是继发性腹膜炎最常见的原因）。突发上腹痛，疼痛有局部逐渐波及全腹，伴恶心，发热，查体P104次/分（正常60～100次/分）（腹膜炎典型临床表现）。全腹肌紧张，压痛和反跳痛阳性（腹膜刺激征：腹膜炎典型体征）。综合该患者病史、查体及临床表现，该患者诊断考虑为继发性腹膜炎。继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹膜炎（D对）。
麻痹性肠梗阻多发生在腹腔手术后、腹部创伤或弥漫性腹膜炎病人（E对），毒素刺激以致肠壁肌运动紊乱，使肠蠕动丧失。经保守治疗6～8小时后腹膜炎症状体征不缓解反而加重者需手术治疗（A对）。
若诊断或治疗延误，大量细菌毒素入血，易导致中毒性休克（B对）。
急性化脓性腹膜炎患者常合并代谢性酸中毒（C错，为本题正确答案）。
十二指肠溃疡穿孔造成腹膜炎，腹膜炎造成感染性休克→循环衰竭→引起组织缺血缺氧→产生大量乳酸及丙酮酸/引起乳酸性酸中毒。
十二指肠里面的胃液没有出去啊，吐出去拉出去才属于丢失→碱中毒
失血性休克及感染性休克（只要休克→微循环灌注不够→糖酵解↑→代酸）会使丙酮酸和乳酸大量产生 致代酸
高位肠梗阻丢失胃酸和cl→代碱
低位肠梗阻丢失碱性消化液→代酸
有的胃十二指肠穿孔可能被网膜包裹局限 有保守治愈的可能→不一定要手术
腹膜刺激征（三联征）：压痛、反跳痛、腹肌紧张
肛裂三联征：肛裂、前哨痔、肛乳头肥大
继发性腹膜炎最突出的特点是原发灶处疼痛最明显
诊断方法
青年女性患者，低热、盗汗（结核中毒症状），阵发性腹部绞痛，伴停止排气、排便（提示肠梗阻），应考虑为结核性腹膜炎并肠梗阻。可以做超声、CT、磁共振可见增厚的腹膜、腹水、腹腔内包块及瘘管。超声检查操作简便易行，作为首选（A对）。
肠梗阻禁止做结肠镜和钡餐。梗阻不禁肠镜，穿孔才禁。肠梗阻不做胃镜，肠镜可以做，肿瘤导致的肠梗阻就是用肠镜取活检
肠套叠与乙状结肠扭转引起的肠梗阻用钡餐
结肠镜只能看到大便
消化道穿孔禁止钡餐
脑疝禁止腰穿脑脊液
鉴别诊断
中年男性患者，十二指肠球部溃疡行毕Ⅱ式胃大部切除术5天，突然右上腹部剧痛、腹胀、恶心，呕吐少量血性液体，查体：腹肌紧张，伴压痛、反跳痛（是腹膜炎的典型体征），右侧显著。血常规：Hb120g/L（男性Hb正常值为120～160g/L），WBC11.2×10⁹/L（男性WBC正常值（4～10）×10⁹/L，提示感染），N0.85（正常值0.50～0.75），Plt112×10⁹/L（Plt正常值为100～300×10⁹/L），提示存在感染，结合患者症状、体征和影像学检查，该患者最可能的诊断是胃肠吻合口瘘（B对）引起的继发性腹膜炎。
十二指肠残端破溃（A错）多发生在术后24~48小时，见于十二指肠残端处理不当或毕Ⅱ式输入袢梗阻。腹部检查虽然也有腹膜刺激体征，但腹腔穿刺可得腹腔液含胆汁。
急性胰腺炎（C错）腹痛多位于左上腹，向左肩及左腰背部放射。
胆囊穿孔（D错）多有胆囊炎病史，与该患者病史不符。
应激性溃疡穿孔（E错）腹式呼吸减弱或消失，全腹压痛，但以穿孔处最重，立位X线检查膈下可见新月状游离气体影。
伴恶心呕吐的是吻合口瘘
只是腹痛的是残端破裂
什么症状都没有只有血水的是吻合口黏膜坏死脱落
- 破裂=液体流到腹腔=腹痛、腹膜刺激征、引流血性液体（看解剖位置，没有呕吐可以理解）
- 吻合口瘘=液体既能流到腹腔也能流到上消化道=腹痛+呕吐
- 脱落=液体只能流到上消化道=呕淡红色液
腹腔空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂，是急性腹膜炎的最常见原因。病因不同，腹膜炎的症状也会有一定的差异。阑尾炎、胆囊炎为感染性疾病，因此其穿孔引起的腹膜炎早期即会出现发热症状（B对）。胃十二指肠穿孔（A错）、实质性脏器破裂（C错）、结肠破裂（D错）的早期多为消化液或血液流入腹腔引起的化学性腹膜炎，一般无发热表现，晚期继发感染后可出现发热、脉快等感染中毒症状。代谢性酸中毒（E错）指细胞外液中H⁺增加或HCO₃⁻减少而引起机体pH降低，是一种常见的酸碱平衡紊乱，一般不会引起腹膜炎。
只有炎症性疾病能引起早期发热，急性阑尾炎胆囊炎穿孔（ B对）为炎症性疾病。
阑尾炎、胆囊炎为感染性疾病
——早期即发热
穿孔，破裂为化学性腹膜炎
——早期无发热表现
——晚期继发感染后可出现发热
外科多为先腹痛后发热，内科疾病多为先发热后腹痛
原发性腹膜炎—高热后全腹痛
继发性腹膜炎—难以忍受的持续性全腹痛
空腔脏器穿孔或内脏破裂引发的急性腹膜炎若术后引流不彻底，脓液积聚在腹腔内，由网膜或肠系膜等包裹可形成腹腔脓肿。腹腔脓肿可分为膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿。病人术后多处于平卧位，此时膈下部位最低，脓液易积聚于此处形成膈下脓肿。脓肿的位置还与原发病有关。由于十二指肠穿孔多发生在右侧肝下的球部，因此术后引流不畅易形成右膈下脓肿；而胃位于腹腔左侧，穿孔多发生在小弯侧，因此术后引流不畅易发生左侧膈下脓肿。依照九版外科学，本题无正确答案，原参考答案为A。盆腔脓肿（C错）（P334）多继发于下腹部和盆腔脏器感染、弥漫性腹膜炎或腹部手术后，如阑尾穿孔、结直肠手术后。肠间脓肿（D错）指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿，主要继发于弥漫性腹膜炎。常见的肝脓肿（E错）有细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿，细菌性肝脓肿多继发于化脓性胆管炎、化脓性骨髓炎、坏疽性阑尾炎等严重的感染性疾病；阿米巴性肝脓肿是肠道阿米巴感染的并发症，与胃十二指肠穿孔无关。
九版教材：十二指肠溃疡穿孔积聚在右膈下，胃穿孔在左膈下
十二指肠溃疡右侧，胃溃疡左侧，十二指肠溃疡发病率高，所以右侧常见！！！
并发症
青年男性患者，因胃溃疡穿孔行胃大部切除术，术后5天出现右上腹疼痛、发热（提示感染），腹部X线透视见右侧膈肌升高，随呼吸活动受限，肋膈角模糊（提示膈下脓肿），结合患者病史和影像学检查，最可能的诊断是右侧膈下脓肿（B对）。胃大部切除术后，病人多处于平卧位，此时膈下部位最低，腹腔内的渗出液易积聚于此形成脓肿。胃排空障碍（A错）即术后胃瘫，常发生在流质饮食改为半流质时，表现为上腹饱胀感、恶心、呕吐，呕吐物为含胆汁的胃液。急性细菌性肝脓肿（C错）起病较急，主要表现为寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大，伴恶心、呕吐、食欲减退。吻合口漏（D错）主要表现为腹痛，腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张等腹膜刺激症状。急性胆囊炎（E错）表现为右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵发加剧，疼痛向右肩放射，右上腹局部压痛、反跳痛
膈肌抬高＋呼吸活动受限＋肋膈角变钝＝膈下脓肿（发热）
呼吸困难→膈下脓肿
里急后重→盆腔脓肿
胃癌穿孔常见于左膈下脓肿，十二指肠穿孔常见右膈下脓肿。
阑尾炎的并发症，腹腔脓肿，门静脉炎，内外瘘形成
🆚 阑尾炎术后并发症：
切口感染（最常见）脓肿
残株炎（右下腹反复疼痛）
粪瘘
粘连性肠梗阻
腹腔内出血（休克）
阑尾残株炎：
阑尾残端保留过长，＞1cm时
or
肠石残留
术后残株可出现炎症复发，
仍表现为：阑尾炎的症状。
里急后重，伴排便次数增多，每次量少（直肠刺激症状，提示盆腔脓肿可能
盆腔脓肿
直肠 膀胱刺激症状 腹部检查多为阴性
直肠指检可触及波动性肿物
盆腔脓肿较小或尚未形成 非手术治疗
脓肿大 手术 直肠穿刺抽脓加引流
已婚女 后穹窿穿刺后引流
首选直肠指诊：直肠癌，盆腔脓肿，阑周脓肿，胃癌腹腔种植
治疗
继发性腹膜炎大多数是腹腔内脏器穿孔或外伤导致内脏破裂所致，需要手术清除病灶，彻底清洁腹腔，因此手术治疗（D对）是其最主要的治疗方法。静脉注射抗生素（A错）、胃肠减压（B错）、营养支持（C错）均为非手术治疗措施，适用于轻度腹膜炎或病程超过24小时，且腹部体征已经得到缓解或不能耐受手术的患者。腹腔灌洗（E错）属于手术治疗的一部分，不能作为单独治疗措施。
手术适应症：
休克，不明原因，中毒性肠麻痹，绞窄性梗阻，6-8小时保守无效
1.保守治疗无效者
2.休克（心率快血压低神志也障碍）
3.并发症
重：腹痛或腹膜炎刺激征加重（腹胀）
肠：肠蠕动减弱（麻痹性肠梗阻）
全：全身情况恶化（白细胞升高，脉率增快，体温升高，烦躁等神经症状）
气：膈下游离气（气腹征）
血：血压不稳定，休克
穿：腹穿穿出不凝血，胆汁，胃内容物
在腹腔内直接使用抗生素会导致严重的黏连，产生更多的并发症，所以一般腹腔手术关腹前不应用抗生素
关腹前在腹腔内用抗生素，抗生素具有较强的刺激性，会使细胞发生损伤，腹膜炎渗出大量液体，用抗生素刺激会加重液体渗出导致黏连。静脉用抗生素可以，很少局部使用。一般用跟人体等渗的生理盐水冲洗。
急性化脓性阑尾炎：不冲不引
急性弥漫性腹膜炎：也冲也引
青年男性患者，急性腹膜炎（腹腔脓肿的常见原因）术后出现发热，右上腹、肋下持续性钝痛，深呼吸及咳嗽时疼痛加重（膈下脓肿的可疑表现），腹部B超及CT示肝右叶上方、膈肌下见一液气平面，诊断性穿刺可抽出脓液（提示膈下脓肿），结合患者病史和相关检查，应诊断为右侧膈下脓肿。膈下脓肿可采用经皮穿刺置管引流术或切开引流术。若行切开引流术，需在良好的麻醉下（E错），选择合理的切口，充分显露脓肿（C错），用注射器试穿，抽取脓液留作细菌培养和药敏试验，然后沿穿刺方向和途径进入脓腔，用手指探查脓腔分开间隔，吸净脓液，低压灌洗后留置负压引流（D错）。切开引流的同时应用有效抗生素，以预防感染（B错）。
由于脓肿周围一般都有粘连，因此为防止术中脓液流入腹腔引起弥漫性腹膜炎，最主要的措施是进入脓腔分离时，不要破坏粘连层（A对）。
局限性腹膜炎，不能灌洗，会导致弥漫性腹膜炎。
第三代头孢菌素可以杀死大肠埃希菌而无耐药性，因此是膈下脓肿最常用的抗生素。