Apr 23, 2025 1:52 PM

Apr 24, 2025 7:01 AM

腹部损伤

病因流行

腹部脏器损伤最常见的：脾，约占40％～50％。
腹部脏器闭合性损伤中最常见的：脾
腹部脏器开放性损伤中最常见的：肝

腹部空腔脏器损伤最常见的：小肠
腹部空腔脏器闭合性损伤中最常见的：小肠
腹部空腔脏器开放性损伤中最常见的：小肠

肠道损伤中小肠损伤多见，小肠损伤中空回肠多见

胰腺由于解剖位置较深，损伤发生率较低。胰腺损伤约占腹部损伤的1%～2%（A对），常由上腹部强力挤压伤（如自行车把伤、方向盘伤）所致。脾脏损伤为腹部损伤中最常见的脏器损伤，占腹部损伤的40%～50%（E错）；肝脏损伤占腹部损伤的20%～30%。

12345 胰腺肝脾
1－2% 胰腺
30－40% 肝
40－50% 脾

机制原理

外伤性腹膜后血肿多由腹膜后脏器损伤、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起。巨大的腹膜后血肿可刺激、压迫腹腔内神经或神经丛，引起肠蠕动减弱从而导致麻痹性肠梗阻（C对）。麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻均为动力性肠梗阻，是由于神经抑制或毒素刺激以致肠壁肌运动紊乱，但无器质性肠腔狭窄。痉挛性肠梗阻（D错）较少见，可见于急性肠炎、肠道功能紊乱或慢性铅中毒病人。机械性肠梗阻（A错）指机械性因素致肠腔狭小或不通，使肠内容物不能通过，是临床上最常见的类型，多由于术后或慢性炎症导致的肠粘连、肿瘤压迫、肠套叠、肠道寄生虫病等因素所致。单纯性肠梗阻（B错）指仅有肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍的肠梗阻；麻痹性肠梗阻的肠管无血运障碍，应属单纯性肠梗阻，因此B选项也正确。绞窄性肠梗阻（E错）指肠管发生血运障碍的肠梗阻，可有肠坏死、穿孔，外伤性硬膜外血肿不会引起肠管血运障碍。

以为是压了肠子原来是压了神经。覆膜后血肿刺激腹腔神经丛引起肠麻痹
机械性肠梗阻多是腔内的压迫

机械—肿瘤压迫、粘连、肠管内狭窄引起
麻痹—血肿刺激压迫神经肠蠕动减弱。

临床表现

小肠都是肠液，气体少，损伤导致穿孔仅少数病人有气腹，所以不是所有患者都会出现膈下游离气体
最重要的体征：腹膜刺激征确诊：腹腔穿刺
胃穿孔：首选：x线看膈下游离气体确诊：腹腔穿刺

小肠早而轻，结肠晚而重
TTSX2025说小肠液是消化液
所以是早而重
小肠全是消化液怎么可能轻
空回肠，十二指肠球部：早而重
十二指肠降部、水平部：晚而重

空腔性脏器如胃肠道、胆道、膀胱等破裂的主要临床表现是局限性或弥漫性腹膜炎”。（P330）“1. 腹痛是最主要的临床表现（B对）

实质破裂，漏血→休克
空腔破裂，漏液→腹膜刺激

肝浊音界消失是有膈下游离气，提示空腔脏器破裂，但小肠破裂可以没有膈下游离气，所以不选
胃十二指肠穿孔时，肝浊音界缩小或消失

只要是腹腔内的实质脏器出血都是不凝血，这不是脾脏和肝脏的区分点，左上腹才是

腹膜的去纤维化作用，书上写了的

1天后突发，考虑脾脏延迟性破裂

腹腔内脏损伤常表现为肠鸣音减弱或消失。肠蠕动增强时，肠鸣音每分钟达10次以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃（E错，为本题正确答案），见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时。肝、脾等脏器损伤可导致腹腔内大量出血，出现早期休克（A对）、移动性浊音（+）（D对）等表现；胃肠道等损伤常导致消化液外溢，溢出的消化液可刺激腹膜从而引起明显的腹膜刺激征（B对）；腹腔脏器损伤可导致肠蠕动减慢、肠麻痹，从而引起气腹征（C对）。

消化道出血—肠鸣音活跃
腹腔出血—肠鸣音减弱

男，32岁。左上腹被撞伤（腹部损伤史）后钝痛1天，突发腹痛加重3小时。查体：P140次/分，BP60/45mmHg（血压降低），面色苍白，四肢厥冷，双肺呼吸音清，心率140次/分（心率增快），上腹中度压痛，肌紧张，移动性浊音（+）。腹腔穿刺抽出不凝血（诊断性腹腔穿刺）。根据病史、临床表现、辅助检查，最可能的诊断是脾破裂（B对）（P323）。
肝脏损伤在腹部损伤中占20%~30%，右肝破裂较左肝为多。肝外伤的致伤因素、病理类型和临床表现与脾外伤相似，主要危险是失血性休克、胆汁性腹膜炎和继发感染。因肝外伤后可能有胆汁溢出，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂伤者更为明显（A错）（P323）。

没有腹膜刺激征啊，腹膜刺激征是压痛反跳痛肌紧张，这没有反跳痛，有上腹压痛是因为有脾损伤，肌紧张是腹腔内血液刺激的

血液对腹膜刺激是最弱的吧，血过多也是会引起的，加上题目中强度。脾脏破裂时，虽然血液刺激性最弱，但是大量出血仍可以引起腹膜刺激表现

延迟性脾破裂，一般是2周后，也可以数天或数月

肝破裂后的血液可经胆管进入消化道，出现呕血或黑粪（D对）。
肝破裂约占所有腹部损伤的20%～30%，在腹部开放性损伤中占首位（约37%），在腹部闭合性损伤中占第四位，因此外伤性肝破裂并不少见（A错）。
肝脏可以分泌胆汁，而胆汁是对腹膜刺激最强的物质之一，因此肝破裂时大量胆汁流入腹腔，可刺激壁层腹膜引起剧烈腹痛及严重的腹膜刺激征（B错）；
中央型肝破裂容易形成血肿，易发展为肝脓肿（C错）；
肝被膜下破裂可转变为真性破裂，不易继发肝脓肿（E错）。

1:黑便/呕血：血液经胆管进入消化道。
2、中央型肝破裂容易形成积血，易发展为肝脓肿。 3、肝被膜下破裂可转变为真性破裂，不易发生肝脓肿。
不是的。中央型破裂因被膜完整，所以出血量受到限制，容易积血，所以易形成脓肿。

破损累及被膜就是真性破裂。跟中央型破裂、被膜下破裂一起理解会更好记一些

肝破裂分为真性破裂，包膜下破裂，中央型破裂，其中包膜下破裂易转变为真性破裂

小肠占据中、下腹的大部分空间，受伤的机会较多，在腹部损伤中最容易发生肠破裂（A错，为本题正确答案）。
十二指肠位置较深，损伤的发生率较低，约占整个腹部损伤的1.16％；损伤较多见于十二指肠的二、三段（B对）。
十二指肠破裂如发生在腹腔内部分，由于胰液和胆汁流入腹腔，早期即可引起腹膜炎（C对）。
由于小肠液含有各种消化酶，不利于细菌生长，因此小肠内细菌含量少，相对比较清洁，破裂后可行一期修补或切除后一期吻合（D对）。
直肠上段破裂应剖腹进行修复，严重者可切除后端端吻合，同时行乙状结肠双管造口，2～3个月后闭合造口（E对）；直肠下段破裂时，应充分引流，并施行乙状结肠造口术，使粪便改道直至直肠伤口愈合。

诊断方法

该男性受到腹部闭合性损伤，出现腹部压痛、反跳痛、肌紧张（考虑腹膜炎体征），如果没有腹腔内大出血，则应对腹腔脏器进行系统、有序的探查，做到既不遗漏伤情，又避免不必要的重复探查。
术中已对肝、脾、膈探查均无出血，接着从胃（B对）开始，逐段探查十二指肠（D错）第一段、空肠（E错）、回肠、大肠（C错）以及其系膜，然后探查盆腔脏器，再后则切开胃结肠韧带显露网膜袋，检查胃后壁和胰腺（A错）；如有必要，最后还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。探查过程中发现的出血性损伤或脏器破裂，应随时进行止血或夹闭破口。

剖腹探查顺序：

肝脾→
膈肌、胆囊→
胃→
十二指肠第一段→
空回肠→
大肠及其系膜→
盆腔脏器→
胃后壁和胰腺

病因不明的急性腹膜炎行剖腹探查时，手术切口一般多选择右旁正中切口（E对），开腹后可以向上向下延长，方便探查腹腔内所有脏器。左旁正中（A错）、左肋下缘切口（C错）多用于脾切除术。右肋下缘切口常用于肝、胆手术（B错）。正中切口一般用于不明原因的腹部损伤( D错)。

右旁正中~腹膜炎探查~因为腹膜炎常见于阑尾炎
正中切口~腹部损伤探查~因肝和脾破裂常见，一个右一个左，那就折中，还有因为正中切口只有白线，无肌肉组织，切开方便
腹部损伤：腹正中切口
腹膜炎：右侧旁正中切口
切口疝：经腹直肌纵行切口

这个顺序应该是先查最容易破裂的肝脾，然后查膈肌和胆囊，然后顺着消化道从胃-十二指肠-空回肠-大肠-盆腔，最后查腹膜后位
#腹腔脏器探查顺序
1.原则：
①不遗漏伤情，避免不必要的探查（没有腹腔大出血）
②若有出血，先处理出血性损伤，后处理空腔脏器损伤（先处理污染严重，再处理污染较轻）
2.探查次序（无大出血）：
①【肝脾】等实质器官，同时探查【膈肌、胆囊】有无损张；
②从【胃】开始，【十二指肠第一段、空肠、回肠、大肠】及其系膜；
③盆腔脏器
④切开胃结肠韧带，查看【胃后壁和胰腺】
⑤切开腹膜，探查【十二指肠二三四段】
3.探查次序（若发生出血、破裂）
①发现【出血或脏器破裂】→【止血或夹闭】
②气体逸出→胃肠道破裂
食物残渣→优先上消化道
粪便→优先下消化道
胆汁→优先肝外胆道及十二指肠

探查顺序：先实质后空腔，先无菌后有菌
处理顺序：先实质后空腔，先有菌后无菌

青年女性患者，车祸外伤史，骨盆挤压和分离试验阳性（提示骨盆骨折，骨盆骨折多伴有盆、腹腔脏器损伤），下腹部压痛、腹肌紧张（提示腹部脏器损伤），结合患者病史和临床表现，应考虑为骨盆骨折合并腹腔脏器损伤。为明确腹腔脏器损伤，最有价值的检查方法是腹腔穿刺（D对）。
腹腔穿刺==对诊断腹部脏器损伤的阳性率达90％以上，抽到液体后，通过观察其性状，可以推断出哪类脏器损伤。==血常规（A错）为一种常规检查，对腹部脏器损伤的诊断价值不大。腹部X线平片（B错）多用于胃、肠等空腔脏器的诊断；腹部B超（E错）、CT（C错）多用于肝、脾等实质脏器的诊断，上述检查均较局限，对腹部脏器损伤的诊断价值不及腹腔穿刺。

贺银成总结，从应试角度：
①有穿刺选穿刺，然后B超，然后CT，然后MRI。
②肝脾等实质脏器出血的，选B超；肠道等空腔脏器出血的，选CT。空腔脏器应该是选立位x线腹平片吧
消化系统这一块，除了胰腺癌，基本没有首选CT的

临床上诊断性腹穿绝对不如ct有价值，出题者完全就是为了出题而出题。诊断性腹穿没抽到，你就敢说没事？还不是拉去做ct。腹穿阳性率很低，书上写90%，临床上估计50%都不到，最多就是抽到了说明有，没抽到你敢说没有？

本题问的是最有价值，而不是首选，热评第一误导大家。
诊断性腹穿可以确定是那个脏器的损伤，任何影像学检查都不能所以脏器顾及！！
望指正。

腹部闭合伤，确诊有无内脏伤最简便、最可靠的诊断方法为腹腔穿刺（E对）。腹部闭合性损伤患者，诊断性腹腔穿刺检查的阳性率可达90％以上，对判断腹腔内脏有无损伤和哪一类脏器损伤有很大帮助。X线照片（A错）主要用于腹部空腔脏器破裂的诊断；CT（B错）、B超（D错）对实质性脏器损伤的诊断有重要价值；白细胞计数（C错）为一般常规检查，不能用于确诊腹部损伤。

#腹穿禁忌:
肝性脑病先兆，
严重腹胀，严重腹胀者不宜行腹腔穿刺手术，因为此时穿刺容易穿入胀气的肠管
包虫病，
巨大卵巢囊肿，
大量腹水伴有严重电解质紊乱，
因手术或者炎症造成的广泛腹膜粘连，
大月份妊娠，
躁动不能合作的。

50岁女性患者，车祸致腹部损伤3小时（腹部闭合性损伤），伤后腹痛、腹胀，在急诊室非手术治疗观察期间，最重要的措施是观察腹部体征的变化（E对），观察期间要反复检查伤情，并根据变化，不断综合分析，尽早作出结论而不致贻误治疗。实验室检查的动态监测（A错）也属于观察内容，用于辅助了解病情情况，但不是最重要的措施。腹部X线检查（C错）、腹部B超的动态检查（D错）在病情需要时进行。全面了解损伤经过（B错）为入院后需立即了解的内容，能为诊断提供最主要依据，不属于观察期间的重要措施。

最重要的是生命体征，其次是腹部体征，再其次血细胞，最后才是病情需要b超，但是答案中没有给生命体征，就只能选腹部体征了，题出得撇

三不四观察
不搬动不止痛不进食

每15-30min观察生命体征
每30min检查一次腹部体征
每30-60min查一次血色素
必要时做腹穿

胰腺损伤较轻时可仅有胰腺水肿，重者胰腺破裂、出血及胰液外渗可引起胰腺周围积液、积血。红细胞压积（C错，为本题正确答案）又称血细胞比容（HCT），指血细胞在血液中所占容积的比值，HCT可用于判断腹腔内出血的严重程度，对确诊胰腺损伤价值不大。B超（A对）可以发现回声不均匀的胰腺及其周围积血、积液情况；CT（B对）可以显示胰腺轮廓是否整齐及其周围有无积血、积液；血（E对）、尿淀粉酶（D对）在胰腺炎、胰腺损伤的患者中常常升高，上述检查均对明确该患者胰腺损伤的诊断具有一定的参考价值。

红细胞压积（比容）用于判断腹腔内出血的严重程度

这也不是胰腺炎🤔
血淀粉酶：6-8h升高，24-28h高峰，2-3d逐渐降低；尿淀粉酶：12-24h升高，1-2周高峰。
我记得内科里说是2-12h血淀粉酶升高，日常内外科打架

谢谢你！白细胞及中性粒升高不仅见于腹内脏器损伤，也见于机体对创伤的应激反应，诊断意义不大

女，34岁，车祸后4小时出现剧烈腹痛（疑似车把手伤），查体：T36.8℃，P89次/分，BP124/85mmHg，腹部有压痛、反跳痛（腹膜刺激征）。血淀粉酶1200u/l（血淀粉酶升高）。腹部立位平片未见明显异常。腹部B超示右侧腹部少量腹腔积液（超声可发现胰腺回声不均和周围积血、积液）。最可能是胰腺破裂。
接下来还要做腹部CT检查，能显示胰腺轮廓是否整齐及周围有无积血、积液，评估病情（C对）。
开腹探查、腹腔镜探查用于失血性休克和明显腹膜刺激征患者，并指导治疗（AD错）；
诊断性腹腔穿刺用于肝脾破裂合并失血性休克患者（B错）；
患者已行腹部B超检查（E错）。

只有少量的液体不能做腹穿，直接用ct看胰腺！这题的重点不在b超，人家题干里面不写了已经做完b超了么。重点在于少量积液不能穿刺，容易穿刺抽不到积液而且还有风险。另外肝胆胰脾肾腹部检查基本都首选b超

昭昭讲课的意思是：他问你接下来还要做什么检查按照顺序是ct如果问你最有价值的才选择腹穿！这题目质量真低！普外科相关外伤，必须做ct，看胰腺等实质器官周围渗出，如果ct无实质脏器破裂，再进行穿刺看是不凝血还是积液，别啥都质量低，这题普外标准题。

车祸伤，不做CT万一合并其他脏器损伤呢。腹腔液体少，穿刺意义不大，患者生命体征稳定，直接做CT
生命体征良好你直接开腹他鹅子不拿🔪撒了你

鉴别诊断

胃破裂——膈下游离气体，
脾破裂——左肩放射性痛；血液刺激左侧膈肌，而有左肩牵涉痛。胰腺炎疼痛是腰背部，心绞痛疼痛向左肩。胰腺破损或断裂后，胰液可积聚于网膜囊内而表现为上腹明显压痛和肌紧张，还可因膈肌受到刺激而出现肩部疼痛。类比之前的那道题：脾脏破裂出血，刺激膈肌，引起左肩放射痛。总结：胰腺和脾脏破裂都可刺激膈肌，引起肩放射痛
十二指肠损伤——腹膜后积气；十二指肠降部和水平部为腹膜后位器官
小肠损伤腹部X线提示:腰大肌轮廓模糊影，腹膜后花斑样改变。
腹部CT提示:腹膜后，肾间隙，肠系膜根部有气泡！

直肠破裂——腹部外伤后直肠指检指套染血
考得好细，中下段直肠才会腹膜后积气。

准确来说，十二指肠的球部和升部位于腹膜内，活动度较大，而十二指肠的水平部和降部位于腹膜外，几乎不能活动

#腹膜内位间位外位器官

腹膜内位：盲人上街一横栏，鸡蛋未买空啤回
1. 盲肠、十二指肠上部（十二指肠球部、升部）
2. 乙状结肠、横结肠、阑尾
3. 卵巢和输卵管
4. 胃
5. 空肠、脾、回肠
腹膜间位：升降结肠直肠上，肝胆子宫和膀胱
1. 升、降(结肠)、直肠上
2. 肝、胆、宫(子宫)、膀胱（充盈的膀胱是腹膜间位器官，空虚的膀胱是腹膜外位器官）
腹膜外位：十二水平十二降，直中输胰肾肾上
1. 十二指肠水平部、十二指肠降部(十二指肠二三部)
  
  十二指肠可分为球部、降部、水平部和升部。降部、水平部位于腹膜后，外伤性破裂后可出现右上腹和腰背部疼痛，右上腹及腰部明显的压痛，腹膜刺激症状不明显（E对），血清淀粉酶升高；X线腹部平片可见腰大肌轮廓模糊，CT示腹膜后及右肾前间隙有气泡。球部和升部位于腹腔内（即腹膜内位器官），破裂后可有胰液和胆汁流入腹腔而早期引起腹膜炎。全腹痛，明显腹膜刺激征，移动性浊音（+）（A错）为重症胰腺炎或肝脏破裂的表现。全腹痛，轻度腹膜刺激征（B错）为脾真性破裂的表现，腹腔内大量血液，对腹膜有轻度刺激。全腹痛，明显腹膜刺激征，肝浊音界消失（C错）为胃肠道穿孔或破裂的表现。右下腹和腰背部痛，明显腹膜刺激征，肝浊音界消失（D错）为部分盲肠后位阑尾炎穿孔的表现。
2. 直肠中下段、输尿管、胰腺、肾、肾上腺

腹膜内位器官因为与腹膜直接接触，所以容易受到腹膜炎的影响。

摘自他评：
（一）腹膜内位器官
此类器官几乎全部包被腹膜，活动度较大。
胃、十二指肠球部、升部、空肠、回肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢和输卵管等。
（二）腹膜间位器官
此类器官三面、或多面包被腹膜，活动度较小。主要的器官有：升结肠、降结肠、肝、胆囊、膀胱、子宫、直肠上段等。
（三）腹膜外位器官
此类器官只有一面包被腹膜，几乎不能活动。主要的器官有：胰、肾、输尿管、肾上腺、十二指肠降部、水平部、直肠中下段。

腹膜外位器官损害:腹膜后积气。
腹膜内位器官损害:膈下游离气体。
腹膜间位器官损害:膈下新月性影影。膈下新月体影应该是膈下游离气体的影像学表现吧🤔🤔

课本原话：腹膜后积气见于腹膜后十二指肠和结直肠穿孔。腹膜后有气体：十二指肠或结直肠穿孔但是横结肠胀气所以排除结肠

青少年男性患者，上腹部外伤后，腹痛伴背部疼痛、恶心、呕吐，腹部X线平片检查示腹膜后有气体征象（提示腹膜后十二指肠或结直肠破裂），横结肠肝曲胀气（可排除结肠破裂），结合患者病史、临床表现和相关检查，最可能的诊断为腹膜后十二指肠破裂（D对）。十二指肠可分为球部、降部、水平部和升部。降部和水平部位于腹膜后，其破裂后主要表现为右上腹和腰背部疼痛，无明显的腹膜刺激症状和失血表现，X线检查可见腹膜后积气；球部和升部被腹膜完全覆盖，位于腹腔内，破裂后可出现明显的腹膜刺激症状，X线检查可见膈下游离气体。部分结肠位于腹膜后，破裂后也可出现腹膜后积气，但临床上以腹膜刺激征为主要表现，X线片检查不会出现结肠胀气的表现（E错）。肾破裂（A错）主要表现为血尿、腰腹部肿块，出血量大时可出现休克，一般无消化道症状。肝破裂（B错）主要表现为弥漫性腹膜炎和面色苍白、脉率加快等失血性休克症状，X线检查可见右侧膈面升高。胆囊破裂（C错）极少见，主要表现为伤后立即出现的腹膜刺激症状，X线检查无腹膜后积气的表现。

九版外科学
腹腔游离气体为胃肠道（主要是胃、十二指肠和结肠，少见于小肠）破裂的证据，立位腹部平片可表现为膈下新月状阴影。
腹膜后积气提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。（十二指肠第2、3段及部分结肠在腹膜后，下段直肠在腹膜外）
胃前壁和十二指肠（腹膜内部分）穿孔：腹膜炎发生早
胃后壁和十二指肠（腹膜后部分）穿孔：腹膜炎发生晚
小肠损伤：早期出现腹膜炎
上段直肠、结肠损伤：腹膜炎出现晚
下段直肠：无腹膜炎表现

结肠破裂腹膜炎出现较晚，但较重（C对ABDE错）。结肠的消化活动少，主要功能在于吸收水份和无机盐，同时为食物吸收后的残渣提供储存的场所，并将食物残渣转变为粪便，结肠液较少，破裂后结肠液经腹膜吸收需一段时间后才会引起腹膜炎，但是由于结肠液中所含细菌数量多，一经吸收会引起严重的继发性腹膜炎，甚至出现感染性休克。

为什么胰腺出现晚且轻呢～ #？
腹膜后位器官没有明显的腹膜刺激征

胰腺损伤后，腹腔内出血量一般不多，而且血液对腹膜的刺激较小；胰腺属于腹膜后位器官，胰腺损伤后，早期外溢的胰液主要积聚在后腹膜的网膜囊内，对壁腹膜的刺激作用较弱，综上，胰腺损伤早期腹膜刺激症状不明显。
胰腺损伤晚期，外渗的胰液经网膜孔进入腹腔，可引起弥漫性腹膜炎。因此，胰腺损伤引起的腹膜炎的特点是症状出现较晚且较轻（D对）。
腹膜炎出现早（A错）为小肠损伤（P326）的特点。
腹膜炎严重，呈板状腹（B错）为胃穿孔的特点。
腹膜炎出现较晚，但较严重（C错）为结肠损伤（P326）的特点。
腹膜刺激征可见于大多数腹部闭合性损伤的患者（E错）。

腹膜炎：
胰腺破裂：晚而轻。不鸣则已，一鸣惊人
小肠：早而轻
结肠：晚而重
十二指肠球升：早
十二指肠降水平：不明显，腰背痛

患者中年女性，被汽车撞伤4小时后（外伤史），出现右上腹及背部疼痛（十二指肠损伤常见部位），向右肩部放射（十二指肠损伤常见放射部位）。呕吐物为血性（十二指肠损伤有时可有血性呕吐物）。直肠指检可在骶前触及捻发感（十二指肠损伤积气向盆腔扩散时的表现），腹部平片见腹膜后积气（十二指肠损伤X线常见表现），最有可能的诊断为十二指肠损伤（D对）。右肺损伤（A错）可出现咯血、胸痛、呼吸困难等表现，无明显腹痛。肝脏损伤（B错）（P321）X线可见右膈升高，肝正常轮廓消失。脾脏损伤（E错）（P321）X线可见胃右移，横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹。右肾损伤（C错）多出现血尿。另外，以上四种疾病均不会出现腹部平片积气及直肠指检捻发感现象。

基本就是书上原话，腹膜后十二指肠破裂，早期症状体征不明显，有下列情况需提高警惕：

右上腹疼痛，向右肩或又睾丸放散
有时可有血性呕吐物
血清淀粉酶升高
KUB腰大肌影模糊，腹膜后花斑状改变（积气）
胃管内注入水溶性碘剂可见外溢
CT或MRI显示腹膜后及右肾前间隙有气泡
直肠指检在骶前扪及捻发音，提示气体已达到盆腔腹膜后间隙

肾是实质脏器

肝损伤：右上腹+出血和腹膜炎+B超或诊断腹穿+肝修补。肝破裂，但是肝被膜没破，血都积在背膜內，把膈肌顶了起来。
脾损伤：左上腹+大出血和休克+ B超或诊断腹穿+脾切除
胰腺：中腹部（车把，方向盘）+最容易漏诊腹膜炎+假性囊肿+保守治疗+淀粉酶升高
十二指肠：无隔下游离气体+腹膜后积气+腰大肌显影不明清
小肠：多于直肠，菌少，稀，腹膜炎早，病情轻，修补+吻合术
结肠：菌多，稠，腹膜炎出现晚，病情重，先造瘘。右半结肠试行I期手术修补。
左半结肠只能先造漏，3—4个月后II期修补。
直肠：腹膜反折上：腹膜炎，全身表现
腹膜反折下：局部表现
治疗：乙状结肠造瘘术，择期2-3月后闭合瘘口

既有休克又有腹膜刺激征——肝脏。你这样记是不对的。肝就是实质器官，怎么可能又是空腔器官呢。有刺激征是因为肝内胆管破了，胆汁流出来了。
休克——肝胆胰脾肾
腹膜刺激征——肠。十二指肠和胰损伤（E错）一般所引起的出血量不多，短时间内不易引起休克。
但胃液胰液胆汁对腹膜刺激很强所以十二指肠球部升部穿孔胰液胆汁流入腹腔会造成明显早期腹膜炎症状十二指肠降部水平部腹膜后积气后背部腰部疼痛

常用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。

指数为0.5多提示无休克；>1.0~1.5提示有休克；>2.0为严重休克。

患者高处坠落伤，休克，全腹压痛，以上腹部最重，无反跳痛、腹紧张，诊断性腹腔穿刺抽出不凝血，最可能的诊断是脾破裂（B对）。肝破裂（A错）在腹部损伤中约占20%-30%，右半肝破裂较左半肝为多见，因肝外伤后可能有胆汁溢出，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂伤者更为明显。肝破裂后，血液有时可通过受伤的胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血，称外伤性胆道出血。小肠破裂（C错）位于中下腹，可在早期即出现明显的腹膜炎。胰腺破裂（D错）约占腹部损伤的1%-2%，多因上腹部外力冲击，强力挤压胰腺于脊柱所致，腹膜刺激征明显。胃破裂（E错）约占腹部创伤的3-16%，只在饱腹时偶可发生。

闭合性以脾常见
开放性肝脏
我记得有个老师讲过说，考试高空坠伤一般都是脾破裂，摔屁股

首先要明确题目中提示是没有明显腹膜刺激征的，第二个就是这里除了脾破裂只有出血，没有其他什么明显刺激性东西来刺激腹膜(所以腹膜刺激征不明显)，其他的都有明显刺激性的东西来刺激腹膜，从而导致腹膜刺激征：肝破裂有胆汁，胰腺破裂有胰液，小肠有肠道消化液(碱性，含消化酶)，胃破裂有胃酸、消化酶，这几个都有明显刺激腹膜的东西，而只有血液对腹膜的刺激是相对轻的，由此可以推知这应该是脾破裂。

该患者男，48岁，腹部受伤（外伤史），出现腹痛，程度逐渐加重等表现，查体表现全腹压痛、反跳痛、肌紧张（腹膜刺激征表现），以脐周为著，腹部B超：肠间少量积液，肝周、膈下未见明显异常。导尿时导出黄色尿液300ml（排除肾脏和膀胱损伤）。结合患者的病史，表现和查体，患者最有可能是小肠破裂（C对）。
肝损伤在腹部损伤中约占20%～30%,右半肝破裂较左半肝为多见。肝外伤的致伤因素、病理类型和临床表现与脾外伤相似，主要危险是失血性休克、胆汁性腹膜炎和继发性感染（A错）。
临床上所见的脾破裂，约85%为真性破裂，破裂部位较多见于脾上极及膈面，有时在裂口对应部位有肋骨骨折。破裂如发生在脏面，尤其是邻近脾门者，有脾蒂撕裂的可能，若出现此种情况，出血很大，病人可迅速发生休克，抢救不及时可致死亡（B错）。
实质性脏器如肝、脾、胰、肾等或大血管损伤主，临床表现为腹腔内或腹膜后出血，严重者可发生休克（D错）。
胰腺破损或断裂后，胰液可积聚于网膜囊内而表现为上腹明显压痛和肌紧张，还可因膈肌受到刺激而出现肩部疼痛（E错）。

导尿导出黄色尿液→排除肾脏膀胱损伤（如果损伤应该是血性尿液）

脐周，小肠。
血压正常，排除脾破裂
肝周，隔下未见明显异常，排除肝破裂，胰腺破裂
排除胰腺破裂是因为没那么快出现腹膜刺激征！

小肠早而轻，结肠晚而重
小肠都是肠液，气体少，损伤导致穿孔仅少数病人有气腹，所以不是所有患者都会出现膈下游离气体

患者因车祸（受伤史）导致左侧腹部撞击受伤（胰腺所在部位），出现腹膜刺激征（胰腺损伤常见症状），应考虑胰腺损伤（C对）。
伤及左侧腹部，最有可能损伤的脏器是脾脏，胰腺，但是脾脏多引起失血性休克，很少出现腹膜刺激征，因此考虑胰腺可能性较大。
肝脏损伤（A错）一般是右侧腹部，右半肝破裂较左半肝多见。
脾脏损伤（B错）主要引起失血性休克，腹膜刺激症状不如胰腺损伤明显。
腹部闭合性损伤时十二指肠损伤的发生率很低，且早期症状体征多不明显，当出现右上腹或腰部的持续性疼痛且进行性加重时，或者腹部体征相对轻微但是全身情况不断恶化，血性呕吐物等情况是才多考虑十二指肠损伤（D错）。
结肠损伤（E错）一般腹膜炎出现较晚，但较严重。

青年男性。练双杠时撞击上腹部（小肠所在位置），突发腹痛4小时。疼痛加重，伴背部疼痛（腹膜后损伤）、恶心、呕吐。呕吐物中有胃液和胆汁（损伤处位于上消化道）。既往有胆囊炎病史。腹部X线平片检查：横结肠肝曲胀气，腹膜后有气体征象（提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔）。粪隐血（-），最可能的诊断是十二指肠破裂（D对）。
肾破裂（B错）主要表现为血尿及休克。
肝破裂（C错）主要表现为休克及腹膜刺激征。
胆囊破裂（A错）少见，主要表现为腹膜炎。
结肠（E错）属于腹膜内器官，其损伤主要表现为腹膜刺激征。

腹膜后有气体：十二指肠或结直肠穿孔
横结肠胀气可以排除结肠

青年男性。车祸伤（外伤史）撞击上腹部（十二指肠所在部位）后突发腹痛4小时。腹痛逐渐加重（早期症状体征多不明显），伴背部疼痛（腹膜后损伤的疼痛常见放射部位）、恶心、呕吐。腰部X线提示腰大肌显影不清（提示腹膜后病变）。腹部穿刺抽出少量黄色液体。可能损伤的部位是十二指肠（A对）。空肠（B错）和回肠（C错）损伤后，早期既有腹膜炎表现，但是无腰部X线提示腰大肌显影不清的表现。肝脏（D错）和脾脏（E错）损伤后，腹腔可有血性液体抽出，该患者为少量黄色液体。

十二指肠损伤：腰大肌轮廓模糊、腹膜后积气呈花斑样、腹膜后/右肾间隙/肠系膜根部气泡
空回肠损伤：肝浊音界缩小消失
肝脏：右上腹，右膈肌抬高
脾脏(最常见)：左上腹，左膈肌抬高

并发症

治疗

中年男性患者，左上腹部外伤后，出现口渴、烦躁，白细胞升高（失血性休克的表现），应考虑腹部实质性器官破裂所致的休克，故应急诊剖腹探查止血（B对），而不应择期手术（E错），以免危及生命。大量补液（A错）可暂时缓解患者休克症状，但不能解决引起失血的根本原因。CT检查（D错）可以明确诊断，但不是治疗措施。对于尚未明确诊断的闭合性腹部损伤的病人，不可皮下注射吗啡（C错）等止痛药，以免掩盖患者病情，延误诊断和治疗。

好骂，总结一下应该是边抗休克边手术是吧

青年男性患者，腹部外伤后腹痛，腹部压痛、腹肌紧张（腹膜刺激征），腹式呼吸受限，肠鸣音消失（提示腹膜炎），P110次/分（正常为60～90次/分），BP90/60mmHg（正常为90～139/60～89mmHg，已达正常下限），HB100g/L（正常男性为120～160g/L），脉率加快、血压及血红蛋白下降提示失血性休克，腹部移动性浊音（+）（提示腹腔实质性脏器破裂出血），结合患者病史、临床表现和相关检查，应诊断为腹部闭合性损伤，腹腔实质性脏器破裂出血伴休克。由于腹腔实质性脏器破裂出血进展迅速，因此最佳的治疗方案是在抗休克的同时，迅速剖腹探查（B对），以明确出血部位、彻底止血，纠正休克。抗休克治疗（A错）可暂时缓解休克症状，但无法从根本上解除引起失血性休克的原因。应用广谱抗生素（C错）、胃肠减压（D错）及导尿，留置尿管（E错）均为一般性辅助治疗措施，不是该患者的最佳治疗方案。

问题应该出现在“最佳”上了吧
最佳：剖腹探查
首要：抗休克

总结：
🈶️腹腔脏器损伤➡️手术
🈚️腹腔脏器损伤️➡️抗休克
最佳➡️抗休克同时手术

该患者腹部撞伤后脐周疼痛2小时，呈持续性，伴恶心，全腹肌紧张，压痛和反跳痛阳性（腹膜刺激征），肠鸣音消失。肝破裂（P318）伴有较大肝内胆管断裂时，因有胆汁沾染腹膜，胰腺损伤若伴有胰管断裂，胰液溢入腹腔，可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。综合患者的症状和体征，应考虑腹部脏器损伤，需剖腹探查。处理原发病灶（B对）、关腹前用生理盐水反复冲洗腹腔（C对）、留置引流管（D对），保证引流通畅、术后禁食并胃肠减压（E对）均为手术原则，但不可分离粘连组织，因为一旦感染会导致扩散（A错，为本题正确答案）。

黏连组织不强求完全分离，分离黏连可能导致
——术中出血，
——术后更加严重的黏连，
或术后肠瘘，胰瘘。！！！

急性单纯性阑尾炎和急性化脓行阑尾炎，不冲不洗，不放引流

如果炎症局限，不冲洗以免扩散
如果已经腹膜炎了，说明已经扩散，那就彻底冲洗干净
书上写的范围小不冲洗，如果范围大就当做弥漫性腹膜炎，冲洗腹腔

青年男性患者，腹部外伤，剖腹探查见肝右叶有一长裂口，有不易控制的动脉性出血，此时最有效的止血方法是肝动脉结扎术，即阻断肝门血流后止血（E对）。（并不是门静脉，是肝门）
全身和局部同时应用止血药物（A错）适用于全身广泛性渗血，对动脉性出血的止血效果不佳。
纱布或绷带条压迫止血（B错）为暂时性止血措施，以方便手术探查和处理。
明胶海绵或氧化纤维填入裂口（C错）仅适用于较小的裂口。
填塞大网膜后缝合裂口（D错）适用于裂口不深、出血不多的中等长度裂口。

小裂口-明胶
中裂口-大网膜
大裂口-扎动脉
部分暂时止血-纱布崩条
全身性止血-药。药:垂体后叶素

切记:最好不要结扎肝固有动脉和肝总动脉，否则，肝容易会缺血坏死
常温下每次阻断入肝血流不宜超过20分钟，有肝硬化者不宜超过15分钟。这里的阻断是指临时性用橡胶管扎紧第一肝门，修补右肝动脉的破口，止血彻底后撤去橡胶管

联合记忆:外伤包扎止血带止血每次不超过一小时，总时间不超过四小时。

青年男性患者，腹部外伤后手术探查，术中见降结肠下段一较小穿孔，有粪便溢出，腹腔内有黄色脓液及粪便，提示腹腔污染严重，不宜一期修补或切除吻合，最合适的术式为穿孔处修补，横结肠造口（A对），待病人情况好转后，再行关闭瘘口。
仅行单纯结肠穿孔修补术（B错）或降结肠穿孔处切除，断端吻合术（C错）或左半结肠切除术（D错），而不行造瘘术，肠内容物仍可进入损伤部位的结肠，将影响伤口愈合，甚至造成严重的腹腔感染，故不是该患者最佳的手术方式。
单纯腹腔引流术（E错）可减轻腹腔感染症状，但不能修补结肠穿孔，最终形成肠瘘。

结肠癌：
这个考研时老贺说过，左半结肠一期造口二期吻合，右半结肠一期吻合。因为左半结肠容易梗阻

腹部损伤：

右半结肠清洁在全身状况良好且无感染时：可做一期修补或一期切除吻合
左半结肠污染易感染/因为左半结肠容易梗阻 #？做一期近端结肠造口二期吻合。降结肠位置固定不易做吻合所以直接做横结肠造口吻合。结肠损伤，大部分先造瘘，后补，因结肠感染好发，不有利于愈合。大肠破裂，要造瘘。小肠破裂，可以直接一期缝合。

直肠破裂：

上段破裂→剖腹修补，若损毁性，切除后断端吻合＋乙状结肠双腔造瘘，2-3月后闭合。
下段破裂→充分引流直肠周围间隙防止感染扩散，并乙状结肠造口直至直肠伤口愈合。

男性患儿。因车祸来诊（腹部闭合性损伤）。查体：血压90/60mmHg，心率80次/分，呼吸22次/分，左上腹轻压痛（生命体征稳定，左上腹压痛轻）。CT示脾上极血肿（脾被膜下破裂），无其他损伤。最合适的处理措施是住院观察（A对）。脾被膜下破裂的患者有突然转变为真性破裂的可能，不能让患者回家休息（B错）。若住院观察期间，突然血压降低，脉搏增快，腹痛加重，表明脾被膜下破裂已转为真性破裂，应积极抗休克后急诊手术治疗（CD错）。血管造影脾动脉栓塞（E错）主要用于治疗门脉高压脾功能亢进、食管胃底曲张静脉破裂出血、脾脏肿瘤等。

儿童正常血压
上压 80+2*年龄（100）
下压 2/3上压（67）
休克指数也＜1

9060是十岁儿童正常血压，也是成人正常血压最低值。小孩能不切脾就不切脾，毕竟脾脏是很重要的免疫器官，小孩切脾容易导致术后凶险性感染，我记得我上一次看这个知识点还是考研的时候，没想到执医里也会出，再加上自己不细心没看到是10岁小孩

休克指数:脉率/收缩压如果＞1表示有休克

这个题还没到休克，而且是局限性的血肿，又是10岁小朋友，可以不慌手术，暂且观察

该患者8个月前有撞伤史（上腹部创伤均应考虑胰腺损伤的可能），6个月前觉上腹部逐渐隆起，伴上腹饱胀，近日来常恶心、呕吐（胰腺假性囊肿多继发于上腹部损伤，逐渐腹胀并引起恶心、呕吐）。上腹部可触及直径约10cm 包块（胰腺假性囊肿易漏诊），无肌紧张、压痛、反跳痛（无腹膜刺激征）。综合患者的病史、临床表现，应诊断为胰腺假性囊肿。胰腺囊肿内引流术（P462）（D对）为胰腺假性囊肿的手术方式。腹膜后血肿清除术（A错）、膈疝修补术（B错）、肝左叶囊肿开窗术（C错）、十二指肠憩室修补术（E错）均不是胰腺假性囊肿的手术方法。

＜6w保守治疗
＞6w手术治疗（不宜切除囊肿，易发生胰瘘）