总论

常用肾透析指标：血钾大于6.5（3.5-5.5）,血肌酐大于442（76-88）,尿素氮＞21.4（3.2-7.1）PH＜7.15。

蛋白尿：健康成人24小时尿中排出蛋白总量为0mg～150mg（A对）。超过150mg/24h，称为蛋白尿（BCDE错）。

1. 生理蛋白尿：<0.15g/24h

2. 轻度蛋白尿：尿蛋白含量<0.5g/24h

3. 中度蛋白尿：尿蛋白含量0.5~2.0g/24h

4. 重度蛋白尿：>2.0g/24h

5. 大量蛋白尿：>3.5g/24h。

6. 生理性:

   1. 功能性:剧烈运动，发热，紧张
   2. 体位性:直立和脊柱前凸姿势出现，卧位消失

7. 肾小球性：电荷屏障，白蛋白；分子屏障，球蛋白

   1. 选择性:仅白蛋白虑过（肾病综合征）
   2. 非选择性:中高分子（IgG，IgM，补体）（急性肾小球肾炎，补体C3下降。）

8. 肾小管性：小分子

   1. 溶菌酶，
   2. β2微球蛋白，
   3. 核糖核酸酶
   4. 肾小管性蛋白尿还有：维生素A结合蛋白

9. 溢出性：

   1. 本周蛋白，老年女性患者，蛋白尿1个月，尿蛋白6g/L（正常为0～0.08g/d，提示有大量蛋白尿），尿蛋白电泳显示以小分子蛋白为单株峰，提示患者蛋白尿的性质为溢出性蛋白尿（B对），是血中小分子量蛋白质异常增多，从肾小球滤出，超过了肾小管重吸收阈值所致。单株峰现在统称为单克隆免疫球蛋白，也称为M蛋白，指的是由1个克隆浆细胞分泌的免疫球蛋，分子量、电荷量和结构完全一致，所以电泳迁移率完全一致，产生一条致密条带--所以是多发性骨髓瘤的本周蛋白--顶我上去
   2. 血红蛋白，
   3. 肌红蛋白
      （多发性骨髓瘤，血管内溶血）

10. 组织性：T-H蛋白
    分泌性蛋白尿是IgA升高，组织性蛋白尿是肾实质被破坏时肾小管释出的TH蛋白。分泌性蛋白尿属于组织性蛋白尿。分泌性蛋白尿（D对）指肾小管分泌蛋白质的量增加并进入尿中，也属于蛋白尿产生的原因。比如TH蛋白。
    蛋白尿一般分为生理性蛋白尿、肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、溢出性蛋白尿（八版诊断学还包括：分泌性蛋白尿即组织性蛋白尿）。假性蛋白尿是相对蛋白尿的临床意义而言，与发生机制无关，是由于尿中混有大量血、脓、黏液等成分而导致蛋白定性实验阳性，一般不伴有肾脏的损害，经治疗后很快恢复正常。假性蛋白尿不是尿蛋白

组织性蛋白尿：TH蛋白
分泌性蛋白尿:IgA↑肾小管间质疾病

最小的是肾小管的，其次溢出性，之后肾小球选择性，最后非选择性

管型
透明：发热、运动后、正常人
红细胞：急性肾炎、急进型肾炎
白细胞：急性肾盂肾炎、间质性肾炎
蜡样：严重肾小管坏死ATN
上皮细胞：肾小管损伤
脂肪：肾病综合征
宽幅：慢性肾衰少尿期
颗粒：慢性肾炎、急性肾炎后期、肾盂肾炎、肾小管损伤

红球白盂蜡样衰，死皮慢颗脂肪综

#？

①150mg/d以上蛋白尿，3.5g/d以上大量蛋白尿
②随机蛋白尿/肌酐比值：30mg/g以下正常，30～300微量，300以上临床蛋白尿
③分类：
·生理性有两种：功能性＜0.5g/d，直立弯腰时体位性蛋白尿＜1g/d
·肾小球蛋白尿：选择性清蛋白，非选择性大分子蛋白IgG，C3
·肾小管蛋白尿：小分子：溶菌酶、β2－微球蛋白、核糖核酸酶、
·溢出性蛋白尿：中小分子：本周蛋白、肌红、血红蛋白
·组织性蛋白尿：T－H蛋白（分泌性蛋白尿）
溢出性蛋白尿是血液系统的专利：溶贫、挤压综合征、多发性骨髓瘤、浆细胞病、轻链病
高血压肾小管性、糖尿病肾小球性
单克隆轻链MM单株峰——本周蛋白尿——多发性骨髓瘤
β2－MG、α1－MG反映近端肾小管功能——升高为肾小管性蛋白尿
血肌酐反映肾小球功能——升高为肾小球性

生理性蛋白尿是指无器质性病变而出现每日尿蛋白定量超过150mg或尿蛋白/肌酐＞200mg/g，或尿蛋白定性试验阳性，常分为以下两种情况：

1. 功能性蛋白尿，见于剧烈运动、发热、紧张等应激状态所导致的一过性蛋白尿，多见于青少年；
2. 体位性蛋白尿（C对），常见于青春发育期青少年，于直立和脊柱前凸姿势时出现蛋白尿，卧位时尿蛋白消失。
   有个胡桃夹综合征，就是肠系膜上动脉和腹主动脉之间的夹角过小，而直立位会使得这个夹角更小，就会压迫到这中间的左肾静脉和十二指肠，压迫到十二指肠就是良性十二指肠瘀滞症。压迫到左肾静脉就是胡桃夹综合征，就会引起左腰腹痛和血尿蛋白尿。
   良性十二指肠淤滞症和左肾静脉压迫征统称肠系膜上动脉综合征。胡桃夹现象是多普勒超声的描述，直立体位时左肾静脉受阻会引起肾淤血，可引起直立性蛋白尿。
   

患者青年男性，反复镜下血尿2年。无水肿、高血压（无症状性血尿临床表现）。尿沉渣镜检红细胞10～20/HP（正常＜3个/HP）。变形红细胞为主，蛋白尿阴性，血肌酐70μmol/L（正常76～88μmol/L）。根据病史、临床表现、辅助检查，最可能的诊断为无症状性血尿（A对）（P477）。IgA肾病（B错）（P469）可包含原发性肾小球疾病的各种临床表现，血尿最常见。慢性肾小球肾炎（C错）（P478）系指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。急性肾小球肾炎（E错）（P466）是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点为急性起病，患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性肾功能不全。多见于链球菌感染后，而其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起。

变形红细胞要么肾小球肾炎，要么就是无症状血尿，看血压。血压高就是肾小球肾炎，血压正常就是无症状血尿

IgA肾病也以畸形红细胞为主呀。
IgA的范围更大，他是肾小球源性血尿最常见的原因。记得前面评论区记过IgA肾病有70%表现为无症状血尿，20%表现为肾病综合征。8版教材书上原话：以反复发作的单纯性肉眼血尿为表现者多为IgA肾病

“无症状血尿蛋白尿”是一个疾病的名字，曾用名：隐匿性肾小球肾炎
该病只有血尿蛋白尿，没有水肿高血压，没有时间限制

“上感病史➕血尿蛋白尿水肿高血压”持续：
2天→IgA肾病
2周→急性肾小球肾炎
3个月→慢性肾小球肾炎

上感后1-3天突发肉眼血尿——IgA
上感后1-3周出现血尿——急性肾炎

肾炎性肾病是肾病综合征的一种特殊类型，它除了具备肾病综合征的表现外，还兼具肾炎的特点。其诊断标准中，若尿沉渣镜检在2小时内显示红细胞超过10个/HP（A对），即提示有血尿的存在，这是肾炎性肾病的一个重要标志。反复高血压（B对）也是肾炎性肾病的特异性表现，尽管高血压可能在该病中出现，但它不是诊断的必需条件。补体C3的下降（C对）是肾炎性肾病的一个可能表现，因为免疫复合物的形成和沉积会导致补体成分的消耗。由于肾小球滤过膜的损伤，肾炎性肾病可能导致肾功能下降，因此肾功能不全（D对）也是其中一个表现。间质性肾炎多表现为肾小管间质性疾病（E错，为本题正确答案）。

肾炎性肾病一般是指肾炎综合征。
肾炎综合征是一组以血尿、蛋白尿、水肿、高血压等为病征肾脏疾病统称。
该疾病最常累及肾小球，常见疾病类型包括慢性肾小球肾炎、膜性肾炎、IgA肾病等

间质性肾炎多表现为肾小管间质性疾病

诊断

中年男性患者，镜下血尿伴蛋白尿3年（＞3个月，提示有慢性肾脏病），辅助检查尿RBC20～25/HP（正常值0～3个/HP，提示有血尿），为异形红细胞（肾小球源性血尿），尿蛋白定量1.5g/d（正常值≤0.15g/d，提示有蛋白尿），血肌酐90μmol/L（正常值44～133μmol/L），B超示双肾大小正常。根据患者的病史、临床表现、实验室检查，考虑诊断为慢性肾小球肾炎，为明确诊断需要进一步采取的检查是肾活检（A对）。肾穿刺活检可以直接观察病变肾脏的形态学改变，并能明确肾小球疾病的病因、病理类型、发展趋势等。尿培养（B错）主要用于尿路感染的诊断。肾盂造影（C错）多用于肾盂肾炎的诊断。ANCA（抗中性粒细胞胞质抗体）（D错）阳性主要见于原发性小血管炎患者（P467）。腹部X线平片（E错）主要用于消化道穿孔、肠梗阻及腹腔钙化或结石的诊断。

肾小球源性尿沉渣为多形性红细胞，＞3月提示慢性，考了慢性肾炎，确诊都是肾穿刺活检

红细胞从肾小球挤压出来。所以要做肾活检看是否是肾小球肾炎。

老年女性患者，既往2型糖尿病病史10年（长期糖尿病易引起肾脏损害）。近2个月出现双下肢水肿（考虑为低蛋白血症或营养不良引起）。查体：神志清楚，营养差（营养不良可导致水肿），BP140/100mmHg（正常为90～130/60～90mmHg，提示有高血压）。实验室检查：空腹血糖9.6mmol/L（正常值为3.9～6.0mmol/L，≥7.0mmol/L提示有糖尿病），血清总胆固醇7.6mmol/L（正常为2.9～6.0mmol/L，提示有高胆固醇血症），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.6mmol/L（正常值为≤3.37mmol/L，提示LDL-C升高），血浆白蛋白28g/L（＜30g/L，提示有低白蛋白血症）。综合患者的病史、临床表现、实验室检查，考虑诊断为糖尿病肾病。为明确水肿原因，首先应进行的检查是尿蛋白定量（C对）。若尿蛋白＞3.5g/d，则考虑水肿的原因为大量蛋白尿引起的低蛋白血症；否则，考虑水肿的原因为营养不良。肾功能（A错）主要用于了解肾脏功能状态，也包括尿蛋白测定，可用于明确水肿原因，但项目较多，不作为首选。双肾B超（D错）和双肾CT（E错）为影像学检查，只能用于观察肾脏形态，不能明确水肿原因。肝功能（B错）主要用于反应肝脏的功能状态。

肾功能执医里面基本不要选
肾功能的检查项目太多了，执医里面为了避免过度检查，基本上都不会选

人家意思是题目里的首选/确诊都不是肾功能，不是说不要给病人做。
换句话说是：首选、确诊、不需要完善的都不选肾功能。

患者反复痛风发作2年，间断活动后尿色加深1周，查体：血压正常。尿常规：RBC40～50/HP（正常值0～3个/HP，提示有血尿）；WBC3～5/HP（男性正常值0～2个/HP，提示有白细胞尿）；尿蛋白阴性。患者最主要的症状为血尿，为进一步明确诊断，需明确血尿来源，尿红细胞形态检查（C对）可确定血尿来源，若为异形红细胞，常提示肾小球源性血尿；若为正常形态的红细胞，常提示非肾小球源性血尿。尿脱落细胞学检查（A错）主要用于膀胱移行细胞癌等泌尿系肿瘤的检查。肾增强CT（B错）主要用于泌尿系结石、泌尿系肿瘤的诊断等。清洁中段尿培养（D错）主要用于泌尿系感染的检查。肾穿刺活检（E错）可明确肾实质病变的病理类型，主要用于急性肾炎综合征等的鉴别诊断。

治疗

血浆置换是应用血浆置换机分离患者的血浆和血细胞，弃去血浆，以等量正常人的血浆（或血浆白蛋白）和患者血细胞重新输入体内，重复多次，直到血清抗体（如抗GBM抗体、ANCA）转阴或病情好转。
ANCA相关性血管炎伴肺出血（B对）是由于体内大量抗GBM（肾小球基底膜）抗体及ANCA（抗中性粒细胞胞质抗体）同时作用于肾脏和肺，导致急进性新月体型肾小球肾炎和肺出血，需要紧急治疗，血浆置换可以迅速清除体内的血清抗体，缓解病情进展。
急性肾炎（A错）一般以卧床休息，对症治疗以及抗感染治疗为主，少数发生急性肾衰竭时采用透析治疗（P467）；
急性肾小管坏死（C错）一般以尽早纠正可逆病因、维持内环境稳定、营养支持、防治并发症及肾脏替代治疗为主（P516）；
急性间质性肾炎（D错）一般以停用肾损害药物、免疫抑制治疗、血液透析治疗为主（P488）；
Ⅲ型狼疮性肾炎（E错）肾脏病变较轻，可不治疗或采用激素及细胞毒性药物进行治疗（P482），以上疾病均不需血浆置换治疗。

一型抗膜线条样
二型循环颗粒样
三型安卡无免疫
三心二意激素环
好怕血浆溢出来

1型急进型肾炎：抗基底膜抗体阳性，免疫沉积物呈现线条样。
2型…：属于循环免疫复合物型，呈现颗粒样。
3型…：安卡阳性，非免疫型。
2型和3型首选：激素+环孢素？
goodpasture（好怕）和1型（溢）：首选血浆置换。
印象中是这样的，错了自行纠正哈！

I型原位线条样，二型循环颗粒状，三型ANCA无沉积；I型gp血浆换，二三激素把命留。（1型出现肺出血肾炎，为goodpasture综合征，要血浆置换）

血浆置换适用于各型急进型肾炎，主要适用于1，3型，伴肺出血的为首选；
甲泼尼龙冲击联合环磷酰胺治疗主要适用于2，3型。

“尿相差显微镜检查　用于判别尿中红细胞的来源，如红细胞形态发生改变，棘形红细胞﹥5%或尿中红细胞以变异型红细胞为主，可判断为肾小球源性血尿”

肾小球源性，变形红细胞超过50%
非肾小球源性，变形红细胞少于50%