消化道出血

病因

短期大量饮酒剧烈呕吐——贲门粘膜撕裂
长期大量饮酒肝硬化——食管胃底静脉曲张

出题老师应该觉得自己很聪明

肝硬化最常见的并发症是上消化道出血，而上消化道出血最常见的原因是消化道溃疡。

机制

消化道是指从食管到肛门之间组织，分为上、中、下三个部分。其中，上消化道出血是指Treitz韧带以上部位出血（D对）；中消化道出血是指Treitz韧带至回盲部之间出血；下消化道出血是指回盲部以远的消化道出血。

——上——
Treitz韧带
——中——
回盲部
——下——

临床表现

诊断方法

鉴别诊断

成年女性患者，剧烈呕吐后呕血。综合患者的症状、体征，引起呕血最可能的原因是食管贲门黏膜撕裂综合征（B对）。急性糜烂出血性胃炎（A错）、应激性溃疡（C错）近期多有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤。十二指肠溃疡合并出血（D错）主要表现为慢性起病，反复发作，饥饿痛与夜间痛。反流性食管炎合并出血（E错）主要表现为胸骨后烧灼感（烧心）、反流和胸痛。

先吐胃内容物，后吐鲜血为食管贲门黏膜撕裂综合症
下午老师讲的是，贲门黏膜撕裂，一开始呕吐没血，后呕吐有血，与饮酒密切相关

并发症

治疗

最有效选三腔，最常用选生长抑素
紧急止血首选内镜
生长抑素是最常用的药物
气囊压迫止血不作为首选，在药物治疗无效的大出血暂时使用

三腔导管已经淘汰了，内镜是中等出血量以下使用，最常用效果好的是生长抑素，急性大出血(大于800ml)内镜治疗率低的用tips颈静脉肝内分流术72h内，急诊手术一般不采用特别是肝功能不好的

中年男性反复上腹痛2年，黑便2天，呕血伴头晕（出血量＞400ml）4小时（呕血、黑便为上消化道出血的特征性表现）。综合患者病史及临床表现，应诊断为上消化道出血。不明原因出血，并有加重迹象，考虑持续出血，出血量较大，首选经胃镜止血（B对）。急症手术（P453）（A错）适用于反复原因不明的大出血。垂体加压素（P412）（C错）可致腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛等副作用。冰盐水胃腔灌洗（D错）、口服凝血酶（E错）均是止血的手段，但不是首选方法。

一般吃奥美
严重胃镜
胃镜止不住再考虑手术

老年男性患者，既往无肝病史，上腹部无规律性隐痛2个月（消化性溃疡或胃癌的常见症状），因饮酒后呕咖啡样物150ml、柏油便300ml（提示上消化道出血）。查体：血红蛋白90g/L（正常为120～160g/L，提示为上消化道大量出血引起的血红蛋白降低）；血压90/60mmHg（正常>90/60mmHg）、脉搏100次/分（正常为60～100次/分），血压降低、脉搏细速为上消化道大量出血引起休克的表现。综合患者的病史、症状、体征，考虑胃溃疡出血的可能性大。根据急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2012），止血措施有：①内镜下止血：起效迅速、疗效确切，应作为首选；②抑酸药物：包括质子泵抑制剂（PPI）如奥美拉唑、H₂受体拮抗剂（H₂RA）如雷尼替丁等，有利于止血和预防再出血，又可治疗溃疡。PPI止血效果显著优于H₂RA，故首选奥美拉唑静注（B对）；③止血药：对于没有凝血功能障碍或继发纤溶亢进的患者，应避免使用此类药物，如维生素K1、6-氨基己酸、垂体后叶素（ACE错）；④选择性血管造影及栓塞治疗；⑤手术。三腔二囊管压迫（D错）对食管胃底静脉曲张出血者疗效佳，不适用于溃疡性出血。

三腔二囊管压迫对食管胃底静脉曲张出血者疗效佳，不适用于溃疡性出血。
两个出血你没搞清楚机制。一个是因为门脉高压导致的曲张破裂出血，需要压迫以达到止血作用；另一个是因为损伤穿透黏膜层而出血。都知道粘膜层和粘膜下层有丰富的血管，受损后这的血供本来就少了，再压迫止血，你是想它缺血坏死嘛

非曲张静脉出血首选ppi，机制是提高胃内PH，有助于血小板凝血因子发挥凝血功能。

出血两大最常见原因，溃疡和食管静脉曲张，无肝病史考虑溃疡。治疗溃疡引起的出血用ppi