肝外胆系结石及炎症
病因
机制
临床表现
诊断方法
胆囊结石首选腹部超声，结石呈强回声，后方见声影，并随体位移动
“肝胆脾胰肾”疾病都首选B超
鉴别诊断
治疗后疼痛加剧，说明效果不佳，右上腹广泛压痛，反跳痛，腹肌紧张，肠音减弱，提示有腹膜刺激征，怀疑有穿孔，坏死的可能，故选胆囊坏疽穿孔（E对）。胆囊积脓（A错）症状局限，不会出现腹膜刺激征。细菌性肝脓肿（B错）主要症状是发热肝区疼痛，不会有腹膜刺激征。急性胰腺炎（C错）腹痛加剧持续不缓解的情况下，会出现多器官衰竭的症状。胆囊十二指肠内瘘（D错）症状类似胆囊炎，不会出现腹膜刺激征。
急性结石性胆囊炎最严重的并发症是坏疽穿孔，可导致急性弥漫性腹膜炎。
腹肌紧张，肠音减弱，提示穿孔可能
胆囊结石无黄疸
胆管结石有黄疸
中年女性患者，既往吃油脂食物后右上腹胀，嗳气，突发右上腹剧烈绞痛（胆囊炎的典型症状），伴右肩背痛、恶心呕吐24小时，T39.8℃（正常值为36℃～37℃，提示发热），P98次/分（正常值为60～100次/分），BP140/90mmHg（正常值为90～140/60～90mm/Hg），无黄疸，可触及肿大胆囊，有明显腹膜刺激征（提示弥漫性腹膜炎），Murphy征阳性（提示胆囊炎），根据患者的病史、临床症状及体征考虑，最可能的诊断为急性化脓性胆囊炎（C对），十二指肠溃疡（A错）主要表现为空腹痛或夜间痛，进餐后可缓解。肝外胆管结石（B错）一般无症状或仅有上腹部不适，当结石造成胆管梗阻时可出现反复腹痛或黄疸。急性梗阻性化脓性胆管炎（D错）主要表现为腹痛、寒战高热、黄疸、神经症状及休克，该患者无黄疸、神经症状及休克。急性胰腺炎（E错）常于饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈，多位于左上腹，向左肩及左腰背部放射。
没有黄疸！！！！！不要凭感觉做题
仔细读题！！！
急性胆管炎：有黄疸，夏科氏三联征
急性胆囊炎：没有黄疸！Murphy征阳性
急性
🔅急性胆管炎，Charcot三联征，腹痛+黄疸+寒战高热
🔅急性梗阻性化脓性胆管炎，Reynolds五联症，Charcot三联征➕感染休克➕精神障碍
这里没有黄疸不是夏科三联征也不是雷诺五联征哦
这里是墨菲征，是胆囊炎，多由于结石来的，加上感染就发炎了，所以这是胆囊炎。随着病变的逐渐加重，从单纯性胆囊炎发展至化脓性胆囊炎，如果梗阻仍未解除，将会进一步发展为坏疽性胆囊炎。
并发症
女，23岁（青年女性），因急性胆囊炎行胆囊切除术，术中见胆囊坏疽穿孔，腹腔可见脓液（十二指肠溃疡穿孔、胆囊及胆管化脓性感染和阑尾炎穿孔，其脓液常积聚在右膈下）。术后第4天开始寒战高热，偶有呃逆，伴右上腹痛（持续高热，局限性疼痛，提示右膈下脓肿形成）。查体：右肺底呼吸音弱（右膈下脓肿刺激症状）。血常规20×10⁹/L，N0.89（正常范围3.5-9.5×10⁹/L，血象明显升高，中性粒细胞占比升高，细菌性感染表现）。腹部立位X线平片见右肋膈角少量积液（右膈下脓肿典型X线表现）。应考虑的诊断是右膈下脓肿（D对）。右下胸膜炎（A错）虽然会导致胸痛、咳嗽等症状；右下肺炎（B错）主要表现为寒战、高热、咳嗽；但两者通常不会有膈下积液。右侧脓胸（C错）虽然会导致高热和其他感染症状，但其积液位于胸腔内而非膈下。右侧气胸（E错）主要表现为突发胸痛、呼吸困难等，X线会显示肺部受压，与题干描述不符。
呃逆：提示膈肌受到影响，结合病史，考虑感染蔓延，腹部立位平片提示肋膈角积液基本可以确诊
治疗
胆囊结石，结石
- 大于2~3Cm手术
- 0.6~1.5CM药物和运动
- 小于0.6CM随访和运动
胆囊切除适应症:
- 结石数量多及结石直径＞＝2~3cm
- 胆囊壁钙化或者瓷性胆囊
- 伴有胆囊息肉＞1cm
- 胆囊壁增厚＞0.3cm即慢性胆囊炎
- 儿童胆囊结石
考研时候背的口诀
儿童在后山（厚3），胆大比盖茨（壁瓷化），十儿孙一媳（石2-3，息肉1），有糖开心笑（合并糖尿病心脏病）
现在是
小亮在后山（厚3），胆大比盖茨（壁瓷化），十儿孙一媳（石2-3，息肉1），有糖开心笑（合并糖尿病心脏病）
腹腔镜胆囊切除术适应症
儿童在后山——儿童胆囊结石（9版内科书不做预防性切除）；胆囊壁增厚＞3mm;
胆大逼盖茨——胆囊壁钙化或瓷性胆囊;
十儿孙一媳——结石≥2~3cm，息肉≥1cm;
有糖开心笑——合并糖尿病，开腹手术，心肺功能障碍者
患者女，40岁（胆囊结石高发年龄）。体检超声提示胆囊内3cm（直径≥2～3cm）强回声团，后伴声影，胆囊壁厚6mm（正常值为1～3mm，＞3mm为胆囊壁增厚，即伴有慢性胆囊炎），平素无不适。根据患者的实验室检查、临床表现及病史判断该患者有无症状胆囊结石（P439）。临床对于无症状胆囊结石作观察和随诊，但对于一些情况考虑手术治疗：①结石数量多及结石直径≥2～3cm；②胆囊壁钙化或瓷性胆囊；③伴有胆囊息肉≥1cm；④胆囊壁增厚（＞3mm）即伴有慢性胆囊炎。该患者符合①④两条，应行胆囊切除术（B错），临床常用具有损伤小、恢复快、疼痛轻、瘢痕不易发现等优点的腹腔镜胆囊切除术（A对D错）。ERCP取石（P434）（C错）一般用于肝外胆管及胆总管结石等疾病。胆囊造瘘术（P332）（E错）一般用于胆囊炎症重或全身耐受力极差的胆石症病人以达到引流胆汁、降低胆压，为后行手术打下基础的目的。
不用给，反复发作，切了就行，凡是有这个题眼的就没有一个是不切的
胆囊结石
有症状→手术（首选腹腔镜）
无症状→一般不手术，但下列情况需要手术。胆结石，无症状者观察随访。有症状者腹腔镜胆囊切除
胆囊结石手术治疗指征：
①结石数量多及结石直径≥2～3cm；
②胆囊壁钙化或瓷性胆囊；
③伴有胆囊息肉≥1cm；
④胆囊壁增厚（＞3mm）即伴有慢性胆囊炎。
最新的指南是胆囊结石要切就直接把胆囊切了
青年女性，既往胆囊结石病史，近期进食油腻食物后持续上腹痛，向右部放射，伴恶心、呕吐，休息后可自行缓解（胆囊结石的典型表现），症状反复发作，查体：上腹明显压痛，Murphy征可疑阳性，肋脊角无压痛、叩痛（可排除肾结石），根据患者的病史、临床症状及体征，考虑最可能的诊断为胆囊结石，该患者症状反复发作，诊疗方案是腹腔镜胆囊切除术（D对），禁食水，持续胃肠减压，给予生长抑素持续泵入（A错）主要用于伴发急性胆囊炎的一般治疗。迄今尚无证据表明其他非手术疗法能完全溶解或排尽结石（B错）。该患者没有明显的炎症表现，所以目前无需抗酸，抗炎治疗（C错）。通便灌肠（E错）主要用于便秘排便困难的患者。
男，35岁（中青年男性），MRCP检查提示胆囊结石，胆总管扩张，胆总管远端狭窄，该患者最适宜的手术方式是腹腔镜切除胆囊+胆总管切开取石+T管引流（B对）。经腹腔切除胆囊（A错）不能解决胆总管扩张、胆总管远端狭窄的问题。对伴有胆囊结石和胆囊炎的胆管结石患者，应同时行胆囊切除术（D错），且胆总管切开取石术后应常规放置T管引流（C错）。胆囊造瘘术（E错）多用于急性胆囊炎高危病人或局部粘连、解剖不清者。
胆囊有结石+胆管扩张了代表结石进入胆管了=胆囊结石+胆管结石。首要治疗方式是T管引流，以缓解急性梗阻及感染造成的感染性休克等危重情况。待患者全身情况改善后，行病变胆管切除和胆道重建术。肝外胆管扩张患者多合并胆囊肿大，且胆管扩张患者胆囊癌变率较高，因此，建议术中切除胆囊。
患者老年男性，右上腹疼痛伴发热2周。查体：T38.7℃（提示发热），心率92次/分，血压138/80mmHg，右上腹无压痛、反跳痛及肌紧张（提示无腹膜炎表现）。根据患者病史、症状、体征，考虑诊断为：急性胆囊炎，对该患者采取的最合适措施是静脉补液并观察病情变化（D对）。胆管切开T管引流（A错）及鼻胆管引流（B错）常用于急性梗阻性化脓性胆管炎、胆总管结石、胆管癌、胰头癌等引起的胆道梗阻需要解除梗阻引流胆汁时。未明确病因暂不宜适用抗生素（D错）。若合并急性腹膜炎体征，才应立即行剖腹探查术（E错）。
这个题，我觉得解析有误，诊断还不明确是不是胆囊炎，只给了一个右上腹疼痛发热，无墨菲氏征阳性，就诊断胆囊炎怕是欠妥，且该患者为老年人，不能一上来就给人家动手术穿刺各种，有发热，个人觉得只能先经验性静脉给予一定的抗生素治疗，待检查进一步完善明确诊断后，再调整诊疗方案
老年女性，进食油腻食物（胆囊炎的诱发因素）后右上腹痛5天，加重伴恶心呕吐1天，既往胆囊结石病史（胆囊结石易诱发胆囊炎）15年，糖尿病史5年，查体：T38.7℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，腹平坦，右上腹压痛反跳痛，轻度肌紧张（符合急性胆囊炎体征），血WBC15.1×10⁹/L（WBC正常参考值范围：4～10×10⁹/L白细胞升高提示炎症感染），N0.87（N正常参考值范围：0.5～0.7，中性粒细胞升高提示感染），CRP92mg/L（CRP正常值﹤10mg/L，升高提示炎症感染），综上考虑为急性胆囊炎。急性胆囊炎选用头孢菌素（E对）或碳青霉素烯类抗生素。“大环内酯类抗生素（A错）谱较窄，主要对大多G⁺菌作用强。甲硝唑（B错）对需氧菌或兼性需氧菌无效，临床主要用于治疗厌氧菌引起的口腔、腹腔、女性生殖系统、下呼吸道、骨和关节等部位的感染。氨基糖苷类抗生素（C错）对各种需氧G⁻杆菌有效。青霉素（D错）对大多数G⁻杆菌作用较弱，对肠球菌不敏感，易产生耐药性。
急性胰腺炎，甲硝唑，喹诺酮
急性胆囊炎，三代头孢
1.消化系统感染：一般以大肠埃希菌为主要感染
2.抗感染治疗可选用第三代头孢或者喹诺酮类(××沙星)
“大三同学”大肠杆菌～三代头孢（头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮）你主需要记住头孢哌酮这玩意胆汁里含量高，对胆道特攻就好了～喹诺酮类
3.急性胰腺炎感染：喹诺酮类、甲硝唑（一般都不咋用头孢类，可能与胰腺炎饮酒有关）
因为甲硝唑和环丙沙星能通过血胰屏障