肠结核和结核性腹膜炎
病因
肠结核的主要感染途径是经口感染，肺结核的病人把自己的痰咽下去，就继发了肠结核
结核性腹膜炎的主要感染途径是腹腔病变的直接蔓延
结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，多继发于肺结核或体内其他部位结核病。主要感染途径以腹腔病变直接蔓延（C对）为主，少数可经淋巴管道（B错）和血液循环（D错）播散引起粟粒性结核性腹膜炎。
经口感染（A错）常见于肠结核（P368）。
经淋巴管道（B错）和血液循环（D错）感染常见于原发性肺结核（P63）。
腰椎病变直接蔓延感染（E错）常见于边缘性脊柱结核（九版外科学P753）。
原发性腹膜炎经血液途径
（肝硬化自发性腹膜炎是透壁，透壁G-（大肠杆菌）；血行G+（葡菌））
继发性腹膜炎穿孔途径常见
结核性腹膜炎是直接蔓延
肠结核是经口
肝硬化所致自发性腹膜炎为大便杆菌(透壁感染)
原发性腹膜炎为血行播散引起，常见为溶血性链球菌
继发性腹膜炎为阑尾、十二指肠、急性胆囊炎穿孔，最常见的致病菌是大肠埃希菌
机制
为什么肠结核主要是在回盲部能引起病变的感染情况多：一个是因为结核分枝杆菌肠内容物在回盲部处停留时间比较久，
第2个是回盲部的淋巴组织比较丰富，而肠结核比较喜欢侵犯淋巴组织。
#wbc比例 #血常规比例 #白细胞比例
中年无妻：中性粒细胞50%-70%
聆听儿诗：淋巴细胞20%-40%
单身三八：单核3%-8%
心酸呜呜：嗜酸性粒0.5%-5%
见我一面：嗜碱性粒0.5%-1%
中年男性，嗜睡2天（中枢神经系统表现），克罗恩病史20年（既往病史）。查体：R25次/分（呼吸频率快），血压90/60mmHg，脉搏120次/分，呼吸加大加深（代谢性酸中毒的典型表现），双肺呼吸音清。造瘘口中上引流淡黄色肠液黄色200mL（肠液为碱性）。可能是代谢性酸中毒（A对）。呼吸性酸中毒（B错）常表现为呼吸急促、呼吸困难以及明显的神经系统症状，多见于CO₂排出障碍或吸入过多。代谢性碱中毒（C错）表现为烦躁不安、精神错乱或语妄等中枢神经兴奋的表现，呼吸常浅慢。呼吸性碱中毒（DE错）患者可表现为呼吸急促、心率加快，手、足和口周麻木和针刺感。
Kussmaul呼吸，提示代谢性酸中毒
肠液是碱性的，排出后，体内酸多，代酸
胃液是酸的，呕出后，代碱
他的意思是因为吐出去碱性液体，代酸了体内的酸多了所以只能通过加大呼吸排出去，所以说呼吸加大加深
临床表现
结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染，而不是局限的慢性化脓性腹膜炎（B错）。
本病可见于任何年龄，以中青年多见，男女之比约为1﹕2（C对）。有一个说法是女性羞于吐痰，所以肠结核会多于男性，1:2✓与结核有关的大多都是女性多见，我发现了！我记得老师说什么女性卵巢和子宫与外界相痛，继发于腹腔结核病灶的腹膜炎。说的一般带数字的都是对的😂。
结核毒血症常见，主要是低热与中等热，可有盗汗（A错）。
腹部包块少见（D错），在粘连型或干酪型可触及腹部包块。
本病主要由肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、肠结核直接蔓延而来，少数由粟粒性肺结核经淋巴血行播散而来，肝脾结核少见（E错）。
搭个车：肝脾血流丰富血流快，结核杆菌不易停滞增殖，所以肝结核脾结核少见
对于结核性腹膜炎
有渗出型 粘连性 干酪型
结核性腹膜炎腹部肿块少见 腹部肿块只是多见于粘连型或干酪型 而结核性腹膜炎三型中以渗出型和粘连型多见且可混合存在。
#漏出液渗出液
结核性腹膜炎腹水为渗出液，李凡他（Rivalta）试验（P118）阳性，比重一般超过1.018（B对），蛋白质定性试验阳性，定量在30g/L以上（A错）。腹水多为草黄色或淡血性，偶为乳糜性（C错）。腹水中白细胞计数超过500×10⁶/L，分类以淋巴细胞或单核细胞为主（DE错）。
李凡他氏试验，又称李凡他（Rivalta)反应， 李凡他（Rivalta)试验，即浆液粘蛋白定性实验.原理是浆液粘蛋白是多糖和蛋白质形成的复合物.其等电点是PH3-5,亦称为酸性糖蛋白,当其在大量稀醋酸中时,呈白色沉淀,即为阳性.
总结：
阳性说明有蛋白→渗出液
阴性说明没蛋白→漏出液
1）先看总蛋白 ＜30是漏出液 心肝肾疾病。考虑合并了低蛋白血症，腹水检测更偏向于漏出液
2）总蛋白＞30再看ADA，ADA存在于淋巴细胞内，故＞45多提示结核性。 ＜45癌性 ＞45炎性，结核性
3）LDH >500 细菌或癌性。LDH 代表炎症程度，＞500多提示恶性积液，
🤥不能只看ADA，诊断要先辨别是渗出or漏出
单核细胞→淋巴细胞。
多核细胞→嗜中性粒细胞，嗜酸性粒细胞，嗜碱性粒细胞。
炎症 肿瘤 结核是渗出液 大于号
和心肝肾有关的是漏出液 小于号
结核 SAAG＜11g/L
漏出液 SAAG＞11g/L 老记不住
宝贝，给你说一下我的记忆，SAAG中文叫血清腹水白蛋白梯度嘛，渗出液的蛋白是多的，表明从血清里向腹水里渗出了很多蛋白，所以他俩差值就小；而漏出液蛋白少，表明从血清里漏出的蛋白少，所以他俩差值就大；不知道我表述清楚了么，希望能帮到你；个人愚见，仅供参考。
肝硬化门静脉高压主要导致门腔侧支循环形成、脾大以及腹腔积液，而门静脉高压所致的腹腔积液，其血清腹腔积液清蛋白梯度（SAAG）常≥11g（A对）。AFP升高（B错）、积液中找到异型细胞（E、错）常常见于肿瘤所致的腹腔积液。ADA在淋巴细胞内含量较高，故腺苷脱氨酶（ADA）升高（C错）常提示为结核性的腹膜炎。白细胞300×10⁶/L，中性粒细胞居多（D错）常提示为细菌感染所致的腹腔积液。
诊断方法
肠结核：右下腹痛➕低热，盗汗➕排便或肛门排气后缓解
X线检查有跳跃征
最有价值的检查：结肠镜➕活检，发现干酪样坏死物质
克罗恩、UC、肠结核首选：结肠镜
结核性腹膜炎——腹腔镜，结核性腹膜炎只有在大量腹腔积液的情况下才会选用腹腔镜检查
结肠镜下活检，发现肉芽肿、干酪坏死对肠结核具有诊断意义（C对）。肠腔狭窄（A错）可见于克罗恩病（P377）、结肠癌（P381）等多种肠道疾病，不具特异性。回盲部炎症（B错）对诊断肠结核无意义。结核菌素试验强阳性（D错）仅说明患者有结核分枝杆菌感染。大便中查到结核杆菌（E错）仅表明肠道内含有结核杆菌，可能由肺结核患者咽下结核杆菌引起
答案是肠结核，穿刺会导致结核扩散，所以选择结肠镜。肠结核是寒性脓肿，贸然穿刺引流不轻易愈合。外科的骨关节结核也同理，不要反复穿刺给药，不然会导致混合性感染、窦道形成，然后病人鹅子拿刀子鲨了你。
ESR升高对诊断结核有意义
大概就是为免疫蛋白增多了，和红细胞粘一起，血沉就加快了（蛋白里除了白蛋白减慢血沉，其他都加快）
记一下，结核性腹膜炎，细菌阴性，结核分枝杆菌培养难。 腹腔镜 结核分枝杆菌培养的阳性率很低。
☆腹腔镜→金标准/最有意义
☆腹腔穿刺抽液→首选
题目问“明确诊断”“确诊”“最有价值”的检查——腹腔镜＋活检
检查首选——腹水穿刺
所有腹膜炎，腹部闭合损伤选择腹穿，唯一例外结核性腹膜炎，确诊选腹腔镜活检
中年女性患者，腹痛腹胀低热2月，查体腹软，脐周压痛。B超示中等量腹水，腹水ADA65U/L（结核性腹膜炎常升高）。低热腹痛，腹部柔韧感，结核性腹水为结核性腹膜炎的典型表现，根据题意，故诊断为结核性腹膜炎，下列最有助于诊断的检查是γ-干扰素释放实验（B对）。结肠镜为肠结核、炎症性肠病、大肠癌的首选检查（A错）；腹部CT、腹部B超为影像学检查，可见增厚的腹膜、腹腔积液、腹腔内包块及瘘管（CE错）；血沉提示病变处于活动期，无特异性（D错）。
首先分清结核性腹膜炎和肠结核：
结核性腹膜炎→首选腹腔镜，次选γ-干扰素释放实验
肠结核→结肠镜
两个镜子要分清
γ-干扰素释放试验
定义：
通过结核分枝杆菌特异抗原（ESAT-6、CFP-10或TB7.7）刺激T淋巴细胞释放γ干扰素来检测是否为结核分枝杆菌感染的检查方法。该试验阳性表明既往曾感染结核分枝杆菌。与PPD相比，该试验阳性可排除卡介苗接种及大部分非结核分枝杆菌感染。目前有两种较为成熟的方法，QuantiFERON-TB试验和T-SPOT.TB试验。
γ干扰素释放实验就是T-spot，但是结核腹膜炎来源于肠结核，结肠镜做进去有肠结核一般就确诊结核腹膜炎啊。但是Tspot阳性了也不一定是结核腹膜炎也可能是肺结核啊。
你想过没有临床上结核性腹膜炎不一定都是肠结核来的 肠结核可以做结肠镜 很多腰大肌结核、盆腔结核也会导致腹水进而腹膜炎发作
中年患者，1个月前出现腹胀，无呕吐，伴发热，体温最高38℃（正常值为36℃～37℃），夜间盗汗，12小时前突发腹部绞痛，未排气排便（提示肠梗阻），查体：T37.7℃，P88次/分，R16次/分，BP110/80mmHg，心肺查体未见异常，腹部呈揉面感（结核性腹膜炎的特征性体征），可见肠型及蠕动波，肠鸣音亢进，根据该患者的临床症状及体征，考虑最可能的诊断为结核性腹膜炎并伴发肠梗阻，为进一步确定诊断结果，应首选立位腹部X线平片（C对）。
结核性腹膜炎患者血沉加快，但血沉只提示炎症活动反应，无确诊价值（A错）；
由于长期受到炎症刺激，病人的大网膜、肠系膜和肠道常形成粘连导致管腔狭窄，此时不宜行结肠镜检查（B错）；
B超用于检查液体和固体，对于含气体的肠道B超成像易受干扰，故不选用B超检查肠道疾病（D错）；
腹部CT也可以用于结核性腹膜炎，但价格相比腹部X线平片较为昂贵，不作为首选的检查（E错）。
依稀记得老师上课强调过梗阻一般都是立位平片看液平
梗阻首选腹部立位平片:
回肠→阶梯状
空肠→鱼肋征
乙状结肠→鸟嘴征
绞窄性→马蹄状
鉴别诊断
肠结核
增生型多便秘
溃疡型多腹泻
肠结核：增生型（便秘多见）；溃疡型（腹泻多见）
结肠癌：右侧隆起型（坏死出血感染，全身症状为主）；左侧浸润型（肠梗阻）
贺老师说，一般溃疡性易发生腹泻，增生性易发生梗阻，但是结肠癌隆起型多发生在升结肠（右下腹），这里的便便💩比较稀，所以即使是隆起型也不易发生梗阻，而溃疡性多发生在降结肠和乙状结肠，这里的💩比较硬，所以易梗阻，也就是更容易便秘
肠结核 回盲部 3个字：肠结核由结核分枝杆菌引起，该菌易侵犯淋巴组织，而回盲部淋巴组织丰富，并且含有结核杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，增加了局部黏膜的感染机会，所以肠结核最好发的部位是回盲部
克罗恩病 回肠末端 4个字
溃疡性结肠炎 直肠乙状结肠 6个字
联合记忆：
1、支气管哮喘 5个字 IL-5，IgE抗体（E刚好在第五个）
2、慢性阻塞性肺疾病 8个字 IL-8
慢性阻塞性肺疾病：IL-8
支气管哮喘：IL-5 ，IL4 ，IL13。我是医生
肠结核――激惹征（跳跃征）
克罗恩――鹅卵石征
溃疡性结肠炎――铅管征
急性细菌性痢疾――地图状溃疡
溃疡型胃癌――火山口状溃疡
克罗恩病是结肠镜检时能看到病变呈节段性分布
肠结核➡️钡剂灌肠是激惹征、跳跃征。
克罗恩➡️病内镜检查是节段性、跳跃性
肠结核：x线影像学下的跳跃征
克罗恩：生长具有跳跃性
肠结核是做x线钡剂灌肠时出现“激惹征”（又称“跳跃征”），即：钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好。
两者是不同的，请鉴别。
克罗恩，三个字是竖着的，所以是纵行溃疡，结核，横着的字，所以是横行的溃疡
克罗恩有非干酪性肉芽肿
肠结核有干酪性肉芽肿
#腹痛规律
结核性腹膜炎：持续性或阵发性隐痛
溃疡性结肠炎：疼痛～便意～便后缓解
克罗恩病：进食～加重～便后缓解
十二指肠溃疡：疼痛～进食～缓解
胃溃疡：进食～疼痛～缓解
肠易激综合征：疼痛～排便～缓解
- 进食后
- 缓解：十二指肠溃疡
- 疼痛：胃溃疡
- 便后
- 便后缓解：
- 疼痛—排便—缓解：溃疡型结肠炎、肠易激综合征
- 进食—加重—便后缓解：克罗恩病、肠结核
- 便后缓解：
- 呕吐后
- 不缓解的病：急性胰腺炎和碱性反流性胃病。
溃疡型肠结核，腹泻--回盲部“跳跃征”
增生型肠结核，便秘--回盲部充盈缺损！
充盈缺损是增生
龛影是溃疡
腹泻与便秘交替：肠结核，结核性腹膜炎，肠易激综合症，大肠癌
并发症
易并发肠梗阻的是——肠结核，结核性腹膜炎，克罗恩病
此病例肠鸣音亢进是因为粘连型结核性腹膜炎所致粘连性肠梗阻，而其属于机械性肠梗阻，所以肠鸣音亢进，顶我上去。
麻痹性的肠梗阻是减弱，机械性的是增强、
#肠鸣音
1，亢进:肠梗阻
2，活跃:消化道出血
3，减弱:腹膜出血，炎症，急性胰腺炎
4，消失:胃十二指肠穿孔
肠内（出血）亢进
肠外（穿孔）安静
肠结核和克罗恩病最常见的并发症都是梗阻，
溃结不是，溃结好并发中毒性巨结肠
肠结核，结核性腹膜炎，克罗恩病最多见的并发症是肠梗阻。
肠出血是伤寒（最常见）并发症
肠穿孔是伤寒【最严重】并发症
肠梗阻是肠结核（最常见）并发症
易并发肠梗阻：
①克罗恩②肠结核③结核性腹膜炎
溃疡性结肠炎易并发中毒性巨结肠
有粘液脓血便：
①溃结②结直肠癌③菌痢
有里急后重：累及直肠
脓血便：想到溃结、菌痢、肠癌，而低钾血症易引发中毒性巨结肠。
低钾血症，钡剂灌肠，抗胆碱能药物（如阿托品），阿片类制剂（吗啡）👉🏻中毒性巨结肠
治疗
以后——乙胺丁醇(球后视神经炎)
一周——异烟肼(周围神经炎)
练听力——链霉素(有听力损害)
以后——乙胺丁醇(球后视神经炎)
一周——异烟肼(周围神经炎)
练听力——链霉素(有听力损害)
利肝——利福平（肝功能损害）
安肠——对氨基水杨酸钠（胃肠不适）
吡尿酸——吡嗪酰胺（高尿酸血症）
▲初治菌阳/或菌阴结核推荐治疗方案：
2HRZE/4HR（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）。
强化期使用HRZE 方案治疗2 个月
巩固期使用HR 方案治疗4 个月疗程一般6 个月。
四联强化
HRZE(坏人作恶)
二联巩固
HR(坏人)
异烟肼（H) 为目前已知的作用最强的杀菌剂，是各种治疗方案的必备药物。
利福平 (R) 对结核杆菌有快速杀灭作用。
吡嗪酰胺 (Z) 对巨噬细胞内酸性环境的结核杆菌有独特的杀菌作用。
链霉素 (S) 主要杀灭巨噬细胞外碱性环境的结核杆菌。
乙胺丁醇 （E）抑菌剂。
对氨基水杨酸钠 (P) 抑菌剂，二线药。
有个口诀: B（吡嗪酰胺）在内，脸（链霉素）在外，利（利福平）益（异烟肼）万能，乙醇（乙胺丁醇）没啥用。有点污，，但好使
结核性心包炎首选抗结核治疗，结核性腹腔积液首选抗结核，结核性胸腔积液，尽快抽干净胸腔内液
克罗恩病手术指征：肠梗阻、腹腔脓肿、急性穿孔、不能控制的大量出血和癌变、瘘管