大病历3

江苏省人民医院住院病历

姓名：陈志强　性别：男
年龄：45岁　婚姻：已婚
民族：汉　职业：建筑工人
籍贯：江苏徐州　病史陈述者：患者本人
入院时间：2023-05-10　记录时间：2023-05-15

主诉：持续性上腹痛伴呕吐12小时，放射至腰背部。

现病史：患者12小时前饮酒后突发上腹部剧烈胀痛，呈持续性，向腰背部放射，伴恶心、呕吐胃内容物3次，无咖啡样物。自服“654-2”无效，疼痛逐渐加重。就诊外院查血淀粉酶1200U/L↑，腹部CT示胰腺肿胀、周围渗出。为进一2634743241步治疗转入我院。病程中无发热、黄疸，小便量减少，未解大便。

既往史：胆囊多发结石病史3年，未规律治疗。高血压病史5年，未规律服药。否认糖尿病、肝炎病史。

个人史：长期饮酒史（白酒250ml/日×15年），吸烟史（10支/日×20年）。无疫区接触史。

婚育史：适龄结婚，育有一子，体健。

家族史：父亲患高血压，母亲患糖尿病，无消化系统肿瘤家族史。

体格检查

T 37.8℃　P 110次/分　R 24次/分　BP 145/90mmHg
一般状况：急性痛苦面容，神清，蜷缩体位，查体合作。皮肤潮湿，无黄染。
皮肤黏膜：皮肤弹性稍差，无出血点、蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅及器官：巩膜轻度黄染，余无异常。
颈部：颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率110次/分，律齐，心音低钝。
腹部：上腹肌紧张，压痛（+++），反跳痛（+），Murphy征可疑阳性，移动性浊音（-），肠鸣音1次/分↓。
脊柱四肢：无畸形，活动受限（因腹痛）。
神经系统：生理反射减弱，病理反射未引出。

实验室及其他检查

• 血常规：WBC 15.3×10⁹/L↑，Hb 140g/L，PLT 320×10⁹/L。
• 血生化：血淀粉酶1250U/L↑，脂肪酶980U/L↑，ALT 85U/L↑，AST 78U/L↑，Ca²⁺ 1.8mmol/L↓。
• 腹部增强CT：胰腺弥漫性肿胀，周围脂肪间隙模糊，少量腹腔积液。
• 超声：胆囊多发结石，胆总管无扩张。

摘要

陈志强，男，45岁，因持续性上腹痛12小时入院。患者饮酒后突发剧烈腹痛，外院检查提示急性胰腺炎。既往胆囊结石、高血压病史。查体上腹肌紧张、压痛，实验室及影像学符合重症急性胰腺炎。

初步诊断：

1. 急性重症胰腺炎（胆源性？酒精性？）
2. 胆囊多发结石
3. 低钙血症
4. 高血压2级（高危组）

医生签名：________/李阳