胸膜疾病
病因
感染性胸膜炎以渗出性多见，而我国渗出性胸腔积液最常见的病因是结核性胸膜炎，即由结核杆菌引起的感染性胸膜炎（D对）。肺炎球菌（P42）（A错）是社区获得性肺炎最常见的病原菌。溶血性链球菌（B错）与风湿热、急性肾小球肾炎、丹毒等有关。金黄色葡萄球菌（C错）是导致血源性肺脓肿、疖、痈最常见的病原菌。铜绿假单胞菌（P42）（E错）是医院获得性肺炎常见的病原菌之一。
感染性胸膜炎及胸腔积液最常见结核性，
心包炎最常见是病毒性，
缩窄性心包炎最常见是结核性
感染性胸膜炎—结核菌
感染性心内膜炎—金葡菌
急性感染性心内膜炎—金葡菌
亚急性感染性心内膜炎—草绿色链球菌
感染性胸膜炎——以渗出性多见，最常见的病因是结核性胸膜炎，即由结核杆菌引起（ D对）；
肺炎球菌——是社区获得性肺炎最常见的病原菌（A错）；
溶血性链球菌——与风湿热、急性肾小球肾炎、丹毒有关（B错）；
金黄色葡萄球菌——是导致血源性肺脓肿、疖、痈最常见的病原菌（C错）；
铜绿假单胞菌———是医院获得性肺炎常见的病原菌之一（E错）。
病生
胸腔积液是指胸腔内液体产生增多或吸收减少，超出正常范围的一种病理改变。由毛细血管壁通透性增加引起的胸腔积液常见的病因有：胸膜炎症（肺结核、肺炎）、风湿性疾病[系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿性关节炎（RA）（C对）]、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等；充血性心力衰竭（D错）和缩窄性心包炎（E错）时，由于胸膜毛细血管内静水压增高，导致有效滤过压增大，组织液生成过多，引起漏出性胸腔积液；肝硬化（B错）和肾病综合征（A错）时，由于胸膜毛细血管内胶体渗透压降低，导致有效滤过压增大，组织液生成过多，引起漏出性胸腔积液。
通透性增加，渗出液，本质炎症，风湿病是炎症！缩窄性心包炎形成积液是因为静水压升高！
记住两个关键词:1漏水(漏出液:静水压增高，胶体渗透压降低)2渗透(渗出液:通透性增加)。药心肝肾为漏出，其余是渗出。
渗出液：炎症 肿瘤 外伤 梗死。肺梗死和气胸是渗出液
漏出液：药心肝肾，心肝肾要(药)漏→漏出液 其他都是渗出液。记住，肝脓肿是渗出液😂。还有个药物过敏为漏出性胸水。药物过敏和腹膜透析是漏出液
渗出液
1、由毛细血管壁通透性增加引起：
①胸膜炎症（肺结核、肺炎）、
②系统性红斑狼疮（SLE）
③类风湿性关节炎（RA）
④胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）
⑤肺梗死
⑥膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）
2、壁层胸膜淋巴引流障碍引起:
①癌症淋巴管阻塞
②发育型淋巴管引流异常
3、损伤引起:
①主动脉瘤破裂
②食管破裂
③胸导管破裂
④产生血胸、脓胸、乳糜胸
4、医源性引起:
①药物
②放射治疗
③消化内镜检查和治疗
④支气管动脉栓塞术
漏出液:
1、胸膜毛细血管内静水压增加引起:
①充血性心力衰竭
②缩窄性心包炎
③血容量增加
④上腔静脉或奇静脉受阻
2、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低引起:
①低蛋白血症
②肝硬化
③肾病综合征
④急性肾小球肾炎
⑤粘液性水肿
诊断 方法
确诊有无胸腔积液，B超。
已诊断胸腔积液，胸腔穿刺
第九版内科书p116写着，x线是用于发现胸腔积液的首要影像学方法。青年人，间断咳嗽，间断胸闷，右下肺呼吸音低，无其它症状，则考虑是胸腔积液。
我觉得这才是出题人的意图！
B超确实很适合胸水检查，但这里给的信息太少了，如果是胸水好歹说一下有浊音、实音吧这些，所以不是非常确定是胸水，也有可能是气胸，那么你要是大夫你会首选做个x线看看，而B超是不适合气胸检查。
X线（B对）为确诊是否存在胸腔积液的首选检查方法。胸部B超临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿剌定位 （D错）。胸部CT检查可显示少量的胸腔积液、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内和胸膜转移性肿瘤、纵隔和气管旁淋巴结等病变，因为价格昂贵，不作为首选检查（E错）。心脏彩超和心电图通常用于心脏病变时的检查，不用于胸腔积液检查（AC错）。
已经改了，九版书确诊首选X线，没有明显逻辑关系的就是记住，硬解释只会把自己绕进去，遇见题还是不会
B超书上写的是“用于估计胸腔积液的深度和量”，并非是“为了明确诊断”，X线才是“用于发现胸腔积液的首要影像学方法”
按照这章节题的意思应该是：X线用于无法辨别胸腔积液和其他相似症状疾病的时候。这时首选X现，发现胸腔积液就可以继续诊断胸水性质。但是这道题里面明确给出是叩诊浊音，还有胸腔积液典型症状，按照题意和临床思路来看，问的应该就是积液的首选检查方法
患者为青年男性，发热、咳嗽、胸痛，抗感染治疗一周后未见明显效果，仍咳嗽，胸痛加重，深呼吸时明显，右下肺呼吸音减弱，语颤减弱，X线胸片提示：右下肺大片状阴影，上缘呈弧形，根据其临床表现和辅助检查，考虑诊断为胸腔积液，若要明确诊断，需明确积液性质，故首选的检查是胸腔穿刺（E对）（胸腔穿刺抽取积液，做胸水检查，可确定大多数积液的原因）。支气管镜（A错）主要用于观察气管和支气管的病变，无法抽取积液、明确积液性质。胸部CT（B错）为影像学检查，能显示少量的胸腔积液、肺内病变和转移性肿瘤，有助于病因的诊断，但不是首选的检查。痰找抗酸杆菌（C错）为确诊肺结核的检查方法。结核菌素试验（P66）（D错）广泛应用于检出结核杆菌的感染，对诊断儿童、少年和青年的结核病诊断有参考意义，该患者无结核病的临床表现，故不首选。
胸腔积液：弧形上缘积液影。题眼
上缘呈弧形，
是︵弧，考虑大叶肺了
是︶弧，考虑胸腔积液
现在知道了，结核性胸膜炎可以是单纯胸膜腔感染，肺內无病灶，痰中无致病菌！
题目说：明确诊断 👉意思是判断是结核还是恶性的👉CT只能是一个提示作用，穿刺是定性是金标准
穿刺不仅具有诊断作用还可以缓解症状当然符合临床。🦧加油别捉急
当患者出现胸腔积液时，要根据积液性质制定相应的治疗方式，在不明积液性质时要进行胸腔穿刺来明确（A对），除了心衰、感染等引起的良性积液外，恶性肿瘤引起的胸腔积液也要通过胸腔穿刺抽液化验明确积液性质（D对）。当出现感染性脓胸，如化脓性或结核性，为了使药物更好的作用于病患部位，提高有效药物浓度，可直接胸膜腔穿刺给敏感抗生素等药物（B对）。结核性胸膜炎时，胸水蛋白含量高，以引起胸膜粘连，故应尽快抽尽胸腔积液，且抽液后有助于被压迫的肺复张（C对）。胸腔穿刺一般可不借助外界辅助，可直接穿刺或者B超定位下穿刺，而不是在CT引导下穿刺，CT不仅对人体有辐射作用，而且CT为断层扫描图像也不适合引导穿刺（E错，为本题正确答案）。
肿瘤科待了一年半的告诉你，肿瘤患者因为胸水腹水挂个引流袋的到处是，不会因为穿刺就转移的。这个问题你得联系肺癌分期 肺癌合并胸腔积液直接IV期 都晚期了 治不治都那样
CT引导肺结节穿刺、肝肿块穿刺。
B超定位胸水及腹水量，量合适行胸穿或腹穿。CT是躺着做的，如果是中大量胸水，躺着水在下肺在上，不好穿。
患者中老年女性，咳嗽、痰中带血，左胸痛1个月，胸部X线片示左侧大量胸腔积液，查体左侧呼吸音消失，语颤减弱，此时最主要的是明确胸水的性质。诊断性胸腔穿刺和胸水检查（A对）可确定胸水的性质，以明确病因。胸膜活检（C对）可发现肿瘤、结核和其他胸膜肉芽肿性病变。支气管镜（D对）对咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。CT（B对）或PET/CT检查可显示少量的胸腔积液、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内和胸膜转移性肿瘤、纵隔和气管旁淋巴结等病变。而肺功能（E错，为本题正确答案）主要用于COPD、哮喘的检查，鉴别阻塞性和限制性通气功能障碍，对胸水的性质及病因无帮助。
对恶性胸腔积液最有诊断价值的检查是胸膜活检（A对）。胸膜活检为胸膜组织的病理学检查，能够直接检测到恶性细胞，具有简单、易行、损伤性较小的优点，为确诊恶性胸腔积液最直接且有效的方法。支气管镜检查（B错）常用于咯血或疑有气道阻塞的病人，尤其是怀疑肺癌的病人。胸部增强CT（C错）有助于发现肺部占位性病变与少量胸腔积液、分辨包裹性积液及位置。胸腔积液生化检查（D错）可揭示积液性质，对积液原因（如结核性、恶性、风湿免疫性）有一定提示作用，但不足以作为确诊依据。血清肿瘤标志物（E错），如癌胚抗原（CEA），胸腔积液 CEA＞10μg/L 或积液/血清 CEA＞1 常提示恶性胸腔积液，其特异度高、敏感度低，亦不能作为确诊恶性胸腔积液的依据。
之前有个老师和我说的意思是癌细胞会漂浮在积液上层，所以胸膜上活检更容易提取到癌组织
经皮穿刺胸膜活检对胸腔积液病因诊断有重要意义
诊断
🎐青年人+屏气（老年人+COPD）+突发胸痛→气胸
🎐长期卧床+突发胸痛+P2＞A2→肺栓塞
🎐突发胸痛+心电图有变化→冠心病
先痛，后呼吸困难是气胸
先呼吸困难后疼是肺栓
别乱总结，急性肺栓塞没有明确的顺序，就是剧烈胸痛+呼吸困难
患者为中老年男性，胸液常规示蛋白含量35g/L，WBC850×10⁶/L，N20％，L80％，提示为渗出性胸水（渗出性胸水化验一般表现为：WBC＞500×10⁶/L，比重＞1.018，胸水蛋白质＞30g/L），而非漏出性胸水（E错）。细胞学见大量淋巴细胞，LDH800U/L，左锁骨上可触及一花生米大之淋巴结，质硬固定无压痛，提示为恶性胸腔积液（LDH＞500U/L，则为恶性胸腔积液）（C对）。大叶性肺炎（A错）、化脓性胸水（D错）可导致渗出性胸水，但一般没有左锁骨上淋巴结肿大，表现为白细胞计数和中性粒细胞比例升高，而不是淋巴细胞比例升高。结核性胸水（B错）可表现为渗出液，以淋巴细胞为主，但是左锁骨不会出现质硬固定无压痛的淋巴结，LDH均在200～500U/L之间，不符合本例患者检查结果，故不考虑此两项诊断，PPD试验阳性仅对儿童、少年和青年的结核病诊断有参考意义，故仍可排除结核性胸膜炎。
（重新总结了一下，更方便看一点）
vrichow淋巴结～胃癌或食管癌导致的胸水！下面都不用看了但是我还是看完了LDH＞五百考虑恶性。好高
李凡他试验(Rivalta)阳性→说明白蛋白和粘蛋白增高，是渗出液
N为主炎症 L为主结核.恶性
就选A，结核性和肿瘤性的胸水都是以淋巴细胞为主，这道题说得多核细胞，也就是中性粒细胞，明显就排除结核和肿瘤了，再根据高热等全身症状，那就是脓胸呀
#胸水 #渗出液 #漏出液
- 总蛋白 ＜30g/L说明为漏出液；心肝肾药物
- 总蛋白＞30g/L说明为渗出液（继续判断是炎性 or 结核性 or 癌性）炎症.结核.恶性
- 先看ADA，
- ADA＜45为癌性；
- 45-100为炎性；脓性或结核性→ADA＞45
- ＞100多为结核性
- 没有ADA看LDH，当ADA和LDH矛盾时优先考虑ADA
- LDH＞200、胸水LDH/血清LDH＞0.6为渗出性，LDH＞200结核
- LDH＞500为恶性。LDH＞400恶性 ，也可能是脓胸。脓性和恶性LDH＞500。LDH是代谢指标，＞500不一定就是肿瘤，只能说明代谢增高，感染也会代谢高
- 先看ADA，
胸水检查示：有核细胞2000×10⁶/L，单个核0.94，总蛋白40g/L，LDH475U/L，Glu2.4mmol/L，ADA12U/L。胸水细胞数明显增多，且蛋白含量40g/L较高，大于30g/L；LDH475U/L，大于200U/L，根据其胸水检查结果，考虑为渗出液。ADA12U/L，较低；Glu2.4mmol/L，恶性胸腔积液中Glu含量可＜3.3mmol/L，LDH高而来自淋巴细胞的ADA不高，综合考虑为恶性胸水（E对）的可能性高。类肺炎性胸水（B错）系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液，以中性粒细胞为主，题目中胸水以单个核为主，不符合类肺炎性胸水的特征。心衰所致胸水为漏出液（A错）。
葡萄糖＜1.10mmol/L——类风湿关节炎、脓胸
葡萄糖＜3.30mmol/L——系统性红斑狼疮、结核性、肿瘤性
结核，感染都是有细菌的，它们都需要消耗能量，所以它们会吃糖和氯，所以一般渗出液糖和氯化物低于一般水平
胸水检查示：胸水总蛋白15g/L，LDH56U/L，Glu5.4mmol/L，ADA23U/L。蛋白含量15g/L较低，小于30g/L；LDH56U/L较低（＜500U/L），ADA23U/L（＜45U/L），根据其胸水检查结果，可初步判定为漏出液。心衰所致胸水为漏出液（A对）。类肺炎性胸水、乳糜胸水、类风湿关节炎所致胸水、恶性胸水多为渗出液（BCDE错）。
当LDH（乳酸脱氢酶）与ADA（腺苷脱氢酶）矛盾时已ADA为准。
不能只看ADA，诊断要先辨别是渗出or漏出 是渗出再看是否癌性
学渣思路：癌和结核不好区分时，看年龄。
PPD+是陷阱啊
在临床上，很多肺炎患者都要常规查ppd，因为这种方法确实有一定效果而且方便快捷。对于接种卡介苗的患者，ppd一般都为弱阳性(+) ，如果出现阳性(++)或强阳性(+++)，则必须考虑结核感染并进行进一步的检查(比如γ干扰素释放试验)
中年女性，咳嗽、发热2周，胸闷、呼吸困难5天。胸片提示右侧胸腔积液。行超声引导下胸腔穿刺术，胸水化验提示WBC890×10⁶/L（＞500×10⁶/L，考虑结核性）、L89%、LDH621U/L（＞200U/L）、ADA50U/L（＞45U/L）、Rivalta试验阳性（提示为渗出液）。根据LDH、ADA以及Rivalta试验阳性，考虑诊断为结核性胸腔积液（A对）。恶性胸腔积液（B错）多由恶性肿瘤引起。患者常表现为咳嗽，咯血，呼吸困难，体重减轻，胸水LDH常超过500U/L。左心衰（C错）早期表现为劳力性呼吸困难，后进展为夜间阵发性呼吸困难。咳粉红色泡沫痰。左心衰胸腔积液特征为漏出液，李凡他试验阴性。肝硬化失代偿期（D错）表现为门静脉高压，即：脾大，腹水，侧支循环建立与开放，腹水为漏出液，李凡他试验阴性。心包炎（E错）表现为呼吸困难，心影大，随体位改变。
李凡他试验(Rivalta)阳性→说明白蛋白和粘蛋白增高，是渗出液
恶性胸水→ADA＜45
脓性或结核性→ADA＞45，
脓性和恶性LDH＞500
结核性→LDH＞200
LDH是代谢指标，＞500不一定就是肿瘤，只能说明代谢增高，感染也会代谢高
当ADA和LDH矛盾时优先考虑ADA
患者为老年女性，发热、咳嗽1个月，胸闷3天，体温最高38℃（体温正常值36℃～37.3℃，即低热，结核感染的表现），咳少量痰。曾抗感染治疗效果不佳（考虑结核感染）。查体：右下胸略膨隆，语音震颤减弱，叩诊实音，呼吸音消失（结核性胸膜炎导致大量胸腔积液的表现），该患者首先应考虑结核性胸膜炎（E对）。脓胸（A错）患者多有高热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状。阻塞性肺炎（B错）主要表现为咳嗽、咳痰、气短和呼吸困难。浸润型肺结核（C错）（P68）多发生在肺尖和锁骨下，病灶累及胸膜时会出现胸痛，影像学检查表现为小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞。肺炎支原体肺炎（D错）（P49）多为阵发性刺激性呛咳，主要有乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等，肺部体检可无明显体征。
教大家一个诀窍，以后看到题目中出现“最高体温38℃”，结核八九不离十，懂得赞我(ﾟ∀ﾟ)
还有“曾抗感染治疗效果不佳”，老演员了，出现就考虑选结核感染
脓胸语颤减弱！！！脓胸语颤减弱！！！！脓胸语颤减弱！！！！！！！！
肺脓肿语颤增强！！！！肺脓肿语颤增强！！！肺脓肿语颤增强！！！！！！
TMD怎么都记不住！
见语音震颤
语音震颤⬇️：水多、气多、厚了、堵了
语音震颤⬆️：空洞、实变
脓胸水多——⬇️
肺脓肿有空洞——⬆️
患者为青年女性，低热一周，血WBC5.3×10⁹/L（正常值4～10×10⁹/L）、N（中性粒细胞）0.41（正常百分比范围为0.50～0.70），胸痛，呼吸音减低，闻及胸膜摩擦音，根据其临床表现和辅助检查，考虑诊断为结核性胸膜炎（E对）。肺结核（65）（A错）多表现为结核中毒全身症状，低热盗汗，食欲减退，咳嗽，X线可见肺部典型炎性浸润。自发性气胸（P120）（B错）多在持重物等诱因下发生，突发胸痛，呼吸音减弱，触觉语颤减弱，不会出现胸膜摩擦音。肺血栓栓塞（P100）（C错）表现为突发性胸痛、呼吸困难，未累及胸膜，不会出现胸膜摩擦感。肺炎（P42）（D错）多为细菌感染，高热，白细胞和中性粒细胞会明显增高，患者两者并不高。
肺结核和结核性胸膜炎鉴别：有无胸痛
结核病灶累及胸膜时可表现为胸痛，为胸膜性胸痛
患者为中年女性，发热、咳嗽，右侧胸廓略饱满，右下肺第4肋间以下叩诊呈实音（在病理状态下可见于大量胸腔积液或肺实变等），呼吸音明显减弱，根据其临床表现和体征，考虑诊断为右侧胸腔积液，故最可能出现的体征是右下肺语音共振减弱（D对）（声波传导减弱）。右下肺可闻及湿性啰音（A错）多见于肺部炎症或肺水肿。胸膜摩擦音（B错）可见于结核性胸膜炎或胸腔积液等疾病，但只在胸腔少量积液时出现，患者右侧胸部饱满（提示中至大量胸腔积液），不会有胸膜摩擦音。右侧胸腔积液时气管向左侧移位（C错）。支气管呼吸音（E错）主要见于大叶性肺炎、肺脓肿等疾病。
胸廓饱满→就考虑气胸和胸腔积液以及肺气肿（肺炎不会饱满）
叩诊实音→就不考虑气胸和肺气肿了
呼吸音减低→胸腔积液
胸膜摩擦音可见于结核性胸膜炎或胸腔积液等疾病，但只在胸腔少量积液时出现，患者右侧胸部饱满（提示中至大量胸腔积液），不会有胸膜摩擦音！！
为什么没有人纠结B哇？
第四肋以下为少量胸腔积液
第四肋到二肋是中等量
二肋以上为大量
少量积液可无明显体征，或触及胸膜摩擦感，闻及胸膜摩擦音
我认为不能通过第四肋间以下出现实音来判断为少量胸腔积液，如果是第四肋间以下有积液则可判断。根据其他同学的评论 ：
9版诊断学p141:大量胸腔积液或伴有胸膜增厚粘连的病人，则叩诊为实音。
一般积液量多是实音，少一点是浊音。而少一点才会有摩擦音我是这么排除的。
心包炎屏气时胸痛和摩擦音都不会消失，而胸膜炎屏气时胸痛和摩擦音都消失。
结核性胸膜炎为继发性肺结核，起病缓慢（B对），多见于中青年（A对），并常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状（C对）。X线胸片肋膈角消失或外高内低影（D对）为胸腔积液的特征性表现。若患者为单纯结核性胸膜炎，则肺内没有结核灶（E错，为本题正确答案），肺内结核灶见于肺结核直接蔓延引起的结核性胸膜炎。
结核性胸膜炎既可以是胸膜的原发感染，也可以是肺结核的胸膜病变。
结核性胸膜炎是第四型结核病，和第一(原发)第二(血行播散)第三型(继发)是区分开来的。
患者为年轻女性，活动时突然出现胸闷、气喘，端坐呼吸，口唇发绀，双肺叩诊呈过清音，呼吸音减弱（为气胸的典型表现），根据其临床表现和体征，考虑诊断为气胸（D对），气胸时呼吸功能受到影响，该患者PaO₂和PaCO₂均下降（PaO₂正常值大于60mmHg，PaCO₂正常值35～45mmHg）支持此诊断。急性左心衰竭（P174-P175）（A错）表现为突发严重的呼吸困难，咳粉红色泡沫状痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音。急性肺栓塞（P100）（B错）典型表现为呼吸困难，胸痛，咯血三联征，并常有下肢或盆腔血栓性静脉炎、骨折、手术后等病史。哮喘急发（P29）（C错）表现为在数分钟内发作，经数小时至数天，夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一，发作时可闻及广泛的哮鸣音，呼气延长。肺癌（P77）（E错）常表现为刺激性咳嗽或血痰，胸闷、哮鸣、气促、发热、胸痛等。
我还以为是胸闷变异型哮喘....
麻烦看书。气胸可以过清音或者鼓音，运动后发病病史也符合气胸
我也想了，但是他特意强调无哮鸣音，帮你排除，但是也有可能是沉默肺啊，这么重都端坐了，所以他又给你血气了，正常危重哮喘发作肯定会高二氧化碳
包裹性积液是发生在胸膜粘连基础上的局限性胸膜积液，多局限于叶间或肺与隔之间，X线示凸面指向肺内呈“D”字征阴影（D对）。X线示肋膈角变钝（A错）见于少量（300～500ml）的游离性胸腔积液，中等量胸腔积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影（E错）。X线示大片状、边缘模糊阴影（B错）多为肺脓肿早期X线表现，也可见于大量胸腔积液。X线示斑片状边缘模糊阴影为大叶性肺炎表现（C错）。
肋膈角变钝：少量胸腔积液
大片阴影：大量胸腔积液
斑片状阴影：肺炎
抛物线阴影：中等量胸腔积液
D字征：包裹性积液
正常人胸腔液小于20mL。
300～500ml为少量胸腔积液；
500-800ml为中等量胸腔积液；
＞800ml为大量胸腔积液。
胸腔积液的X先表现与积液量、是否有包裹或粘连有关。少量胸腔积液时仅见肋膈角变钝（A对），中等量胸腔积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影（E错）。X线示大片状、边缘模糊阴影多为肺脓肿早期X线表现（P59）（B错）。X线示斑片状边缘模糊阴影为大叶性肺炎表现（P47）（C错）。X线示凸面指向肺内呈“D”字征阴影见于包裹性胸腔积液（D错）。
#？
八版课本300-500显示有向外侧，向上的弧形上缘积液影
>300—变钝
>500—外高内低，反抛物线
>800/大量积液—整个肺大面积渗出
包裹性积液—“D”字形阴影，凸向肺内，不随体位改变
九版课本上貌似没有，按照老贺视频的说法，积液量300以下——肋膈角变钝，积液量300-500——外高内低的积液影，积液量500以上——患侧致密影，纵隔移向健侧。所以有点纠结到底选哪个。这题有问题
老贺讲的是300左右；300-500；大于500
患者为青年女性，寒战、高热、咳脓痰2天，体温39.2℃，左肺闻及湿啰音，X线胸片示：左下肺大片状致密影，根据其临床表现和辅助检查，可考虑诊断为肺炎。患者胸痛并呼吸困难，左胸呼吸音降低，胸片示左胸腔积液（AB错）考虑为肺炎合并胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸（C对）。肿瘤渗出性胸膜腔积液（D错）好发于中老年，一般无寒战、高热、咳脓痰，胸片可看到肿瘤的阴影，无肺大片状致密影。结核渗出型胸膜腔积液（E错）常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，无寒战、高热、咳脓痰的表现。
高热排除结核，年龄排除肿瘤，大片状致密影考虑大叶性肺炎大量胸腔积液＞800,抗生素无效因为急性脓胸（脓胸需要几种抗生素联用）
不是脓肿让抗生素进不了胸腔，而是抗生素本身无论静滴还是口服都进不了胸腔，脓肿时胸腔严重感染，抗生素进不来胸腔，此时抗生素治疗无效
脓胸=化脓性胸腔积液
对于胸腔积液最有价值就是胸膜穿刺
胸腔积液疑为渗出液必须做胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺，但是不能确定时也应该做胸腔穿刺检查，因为诊断性胸腔穿刺和胸水检查可明确积液性质和病因，是最有价值的诊断（ D对）
我明白了，是这样的，胸腔开放引流主要是为了消灭残腔用的，就跟外科做完手术上个引流条一样的，后续有管子的存在这个残腔没办法被消灭，转开放慢慢抽管子，残腔就会慢慢由里往外长，直至残腔被消灭
先闭式引流，两周，开放
胸腔闭式引流2周后，若出现胸膜的脏层和壁层已粘连，纵隔已固定，引流管中水柱波动消失，每日引流出的脓液不多于20ml时，
才可以将闭式引流变为开放引流。
现在手上就有一个病人，脓胸局限后将闭式引流管剪断改为开放引流，隔一两天来换一次药，视敷料渗液减少情况往外面慢慢退管子。
现在这个病人管子已经完全退出来了，给他塞了一小片油纱布继续引流，应该过几天就好了。😁所以先闭式引流2周直到两层胸膜黏连上封闭住，再改开放式
患者为中老年男性，左胸闷气2月，胸痛20天，夜间重，查体颜面及颈部胸壁略肿胀，胸壁静脉曲张，腋下有一拇指大小的活动度好无压痛的淋巴结，左肺呼吸音消失等符合左癌性胸膜炎的临床表现及体格检查，故诊断为左癌性胸膜炎（E对）（癌性胸膜炎为胸内或胸外癌肿直接侵犯或转移到胸膜引起的，多无发热症状，有胸闷及进行性呼吸困难，胸液多为血性，并可找到癌细胞，可有淋巴结肿大等表现）。冠心病心力衰竭（P236）（A错）主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留，一般不会出现胸壁静脉曲张，腋下无肿大的淋巴结、肺呼吸音消失等，且此类患者一般均有心律不齐。冠心病心绞痛（P219）（B错）主要表现为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感，主要位于胸骨后部，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯类后疼痛消失。左自发性气胸（P120）（C错）可有突然加重的呼吸困难，并伴有明显发绀，患侧肺部为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，通过X线检查可以确诊。左结核性胸膜炎（P118）（D错）多见于青壮年，胸痛，并常伴有干咳、潮热、盗汗等结核中毒症状。
癌肿压迫上腔静脉的表现
气胸是突发，有淋巴结肿大一般为癌性，肿块压迫上腔静脉导致颜面部及颈部肿胀（上腔静脉压迫综合症），癌性胸水也可使呼吸音消失
淋巴结肿大无痛，考虑癌
借个楼
结核的淋巴结也是肿大无压痛
一般可推动
肿瘤淋巴结肿大也是无压痛
但一般推不动 比较韧
重点不应该放在淋巴结上 诊断结核得有全身症状低热盗汗之类的吧
再加上个上腔静脉阻塞表现 还是肿瘤可能性大一点
结核性胸膜炎一般都是双侧
患者为中老年男性，左胸闷气短2月，胸痛20天，夜间重，查体颜面及颈部胸壁略肿胀，胸壁静脉曲张，腋下有一拇指大小的活动度好无压痛的淋巴结，左肺呼吸音消失等符合左癌性胸膜炎的临床表现及体格检查，故诊断为左癌性胸膜炎（癌性胸膜炎为胸内或胸外癌肿直接侵犯或转移到胸膜引起的，多无发热症状，有胸闷及进行性呼吸困难，胸液多为血性，并可找到癌细胞，可有淋巴结肿大等表现），为明确诊断需要做腋下淋巴结病理检查（D对），以便于明确是否为恶性转移。而胸CT（A错）常用来诊断肺部占位性疾病，如肺癌等。胸腔积液脱落细胞检查（B错）常用来判断胸腔积液的良恶性，胸腔积液脱落细胞学检出癌细胞的阳性率很低。心电图心功能检查（C错）常用来诊断心律失常等心血管疾病。胸腔积液抗酸杆菌涂片（E错）常用来诊断结核性胸膜炎。
这题确实很无语，作为病理科医生，就我日常看的片子，即使肺内淋巴结转移都不多见（打个比方15个淋巴结其中没有转移，或者只有几个转）这腋下的（肿大的淋巴结也大概率是反应性增生），你就算送病理也基本就是个阴性的，然后呢？我病理发阴性，你临床敢诊断良性吗？而且，临床送病理不送原发灶，只送个腋下的，真不怕被病人打死？实际上我们收到的病理基本都是原发灶加上淋巴结
这一题，大家都是在淋巴结活检和胸水细胞学之间纠结，作为呼吸科研究生，我来为大家讲解一下这两个选项。
淋巴结活检：如果患者淋巴结肿大明显，查体质硬、不活动、无痛，尤其是出现在肺部的淋巴结引流路线上的淋巴结，那么活检到的阳性率自然不会低，但本题最主要的是这个淋巴结在腋窝，且活动可，大小也不大，并非常规（或者说根本不是）肺部淋巴液的引流途径，癌细胞引流到这里自然无从说起。腋窝淋巴结是乳腺癌的常见引流途径，这个大家应该很清楚，但是要分清楚不同肿瘤，不要一看到淋巴结就两眼放光啦。
胸水细胞学：对于怀疑恶性胸腔积液的患者，临床上实际首选的病理学检查就是胸水细胞学，且现在可以将胸水做成细胞蜡块，大大提高阳性率，从而做出组织学的病理诊断，而且胸穿过后反复抽取胸水送检非常方便，淋巴结活检可不能反复做吧？
回到本例，这个病例其实并没有明确提示胸水，只是说查体体征比较像，因此如果查体叩诊浊音很明显的话，直接胸穿就OK，否则最好还是B超打一下明确一下是否确实有水。撇去淋巴结不具备提示意义，这个病例也有其他疾病需要鉴别，比如纵隔肿瘤？肺里有没有原发病灶？会不会肝癌肺转移？因此胸腹部CT也是一定要做的，但是明确诊断最优先的，还是胸水细胞学。
患者胸水总蛋白45g/L（为渗出液），单核细胞多，多核细胞少（以淋巴单核细胞为主，中性粒细胞少），LDH320U/L，ADA54U/L，该患者胸腔积液最可能的诊断是结核性胸腔积液（A对）。类肺炎性胸腔积液（B错）常有中性粒细胞增多。恶性胸腔积液（CE错）常有LDH>500U/L，ADA <45U/L。
结核性风湿症，多见于中青年女性，常累及四肢大关节，受累关节附近可见结节红斑或环形红斑！请叫我雷锋
治疗
患者胸水有核细胞总数>500x 106/L， 以多核细胞为主，葡萄糖低于血糖水平LDH>200U/L， 应诊断为渗出性胸水。患者高热，外周血白细胞总数及中性粒细胞比例增高， LDH 显著增高(>500U/L）， 应诊断为脓胸。脓胸的治疗原则是控制感染、引流胸腔积液、促使肺复张。引流是脓胸最基本的治疗方法，常采用反复抽脓或胸腔闭式引流。患者高热，中毒症状严重，应首选胸腔闭式引流 （A对） 。胸腔镜检查（D错）对恶性胸水的诊断率高，且可全面检查胸膜腔+多处活检。抗结核治疗（B错），一般用于确诊之后的治疗或者实验性治疗（不适用于本患者，结核治疗时间长，延误病情）。胸膜活检（C错）简单易行，但其阳性率低（P119）。胸腔内注射抗生素（E错）主要用于脓胸的辅助治疗（引流胸腔积液是其最重要治疗方案）。
ph＜7只有食管破裂和脓胸
🎐脓胸的治疗原则是
🪡控制感染
🪡引流胸腔积液
🪡促使肺复张
🩺引流是脓胸最基本的治疗方法
发生结核性胸腔积液的患者，首要处理原则是尽快抽尽胸腔积液（E对），因为结核性胸膜炎胸水蛋白含量高，容易引起粘连，抽液后不仅可解除肺及心血管受压状态，改善呼吸及循环，还可减轻中毒症状。糖皮质激素治疗（A错）可减轻结核中毒症状，但可导致结核菌的播散，仅用于全身毒性症状严重、大量胸水的患者。积极控制感染（B错）不是该患者的首要处理原则，只有当结核性胸腔积液的患者并发感染，才需积极控制感染。注入滑石粉（C错）可防止胸腔粘连，但不能改善呼吸及循环，并不是首要的处理原则。外科手术（D错）不是结核性胸腔积液的治疗方法。
结核性：原则尽快抽尽胸腔积液
脓胸：原则控制感染和引流胸腔积液
恶性：需要反复胸腔穿刺抽液或者化学性胸膜固定术
胸腔积液行胸腔穿刺术，抽液100ml时患者出现头晕、心悸、胸闷、出冷汗症状，当即停止抽液，休息后好转。患者出现上述症状最可能的原因是胸膜反应（B对）。复张后肺水肿（D错）是由于过快、过多抽液使胸腔压力骤降。表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿啰音，PaO₂下降，X线显示肺水肿征。
胸膜反应 像低血糖
复张性肺水肿 像急性左心衰
补充
胸膜反应--神经反应；
血压下降、头晕、苍白、心悸、出汗
治疗：停抽、监测血压防止休克（必要时给肾上腺素）
复张肺水肿--呼吸症状
剧烈咳嗽、咳大量泡沫痰、双肺布满湿啰音
治疗：停抽、吸氧、限液
①抽胸水-首次＜700，以后每次＜1000ml
②腹水-首次＜1000，以后每次＜3000ml
③心包穿刺首次100-200，以后每次300-500ml
胸水细菌培养阳性，提示脓胸，应及时引流（E对）。胸水呈血性（A错）和LDH升高（B错）提示癌性胸水，反复抽吸使蛋白丢失严重，效果不理想。有核细胞分类以多核细胞为主（C错）提示渗出液，纠正病因后可自行吸收。胸水-血清白蛋白梯度增加提示渗出液（D错）。
恶性胸水很多都是血性的，这种情况有可能根本放不完，只能姑息治疗，打点化疗药物比如顺铂进去。
患者为老年男性，咳嗽、胸闷、憋气2天，持续不缓解，左侧呼吸运动减低，叩诊呈鼓音，呼吸音明显减低（为气胸的典型表现），胸部X线片示左肺萎陷，压缩约90%，根据其临床表现和辅助检查，可诊断为气胸，由于患者肺压缩约90%，压缩程度较重，先穿刺排气，然后再引流，因此最有效的治疗措施为胸腔闭式引流（C对）。呼吸机辅助呼吸（A错）为ARDS以及呼吸衰竭患者的治疗措施。对于稳定性小量气胸，首次发生的症状较轻的闭合性气胸，高浓度吸氧可加快胸腔内气体的吸收（B错）（P122）。胸腔穿刺排气（D错）适用于较小量气胸，肺萎缩小于20%，呼吸困难较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸患者。解痉平喘（E错）用于支气管哮喘的治疗，但对于气胸的治疗效果不明显。
正解：
稳定型少量气胸 保守
＜20％气胸 穿刺抽气(外科观点＜20也保守)
＞20％或者不稳定气胸 闭式引流
一次抽气不宜超过1L 每日或隔日抽一次
如果是胸腔穿刺抽气，90%压缩的肺迅速复张，容易导致肺水肿引起肺损伤.
贺银成书上写普通闭合性气胸：
＜20：观察
＞20：穿刺抽气
自觉症状重：闭式引流
这题应该是持续无缓解自觉症状重吧
糖皮质激素疗效不肯定，副作用较大，不做常规使用，仅在全身毒性症状严重、大量胸水时使用（C错，为本题正确答案）。结核病为Ⅳ型变态反应，通过细胞免疫对人体组织造成破坏，糖皮质激素具有抑制免疫应答、抗炎的作用，因此糖皮质激素可以减轻结核性胸膜炎的变态反应，改善结核中毒症状（AB对）。但糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低了机体的防御功能，可导致结核播散（D对）。糖皮质激素的停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象（E对）。
患者2月前诊断为结核性胸腔积液（原则上应尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流，抽液后可减轻毒性症状，体温下降），现正在抗结核药物治疗，既往高血压病史10年（病程较长），糖尿病病史5年（病程较长），最应关注的病史是胸腔积液治疗史（D对）。高血压、糖尿病病程较长，且无不适表现（AC错）；冶游史与患者所患疾病无关（B错）；结核病史并不是影响患者结核中毒症状及治疗效果的因素（E错）。
刷了几天题，大概理解了，结核性胸腔积液蛋白含量很高，特别容易胸膜黏连，患者两月前得的病，所以关注胸腔积液治疗史。
图片这哥们讲的是对的，热评说的不对！！！